КОЛЬЦЕВИДНАЯ ГРАНУЛОМА (GRANULOMA ANNULARE)

Многие авторы (Л. А. Соболев, И. Н. Олесов и др.) пытались отнести кольцевидную гранулому в группу так называемых туберкулоидных заболеваний; П. В. Никольский относил ее к саркоидам кожи. До настоящего времени вопрос об этиологии кольцевидной грануломы нельзя считать решенным.

Клинические проявления кольцевидной грануломы обнаруживаются вначале в виде небольшой лентикулярной папулы с ясно выраженным западением в ее центральной части. Папулы начинают разрастаться. причем рост происходит то более, то менее быстро.
Развившаяся кольцевидная гранулома представляет собой бляшку величиной 5X5 см и больше, на несколько миллиметров возвышающуюся над уровнем здоровой кожи. Центр бляшки представлен запавшим до уровня нормальной кожи, зачастую несколько атрофичным участком; поверхность участка легко собирается в складки. Запавший участок окружен плотным, восковидноблестящим, перламутровым или слегка розоватого цвета валиком шириной в несколько миллиметров и располагающимся в виде кольца или полулуния. При детальном рассмотрении валика можно видеть, что он состоит из отдельных сероватых узелков величиной с просяное зерно, окруженных розоватым венчиком и не спаянных с подлежащими тканями.
Наружные границы валика резко очерчены, внутренний край его полого спускается к запавшему центральному участку (рис. 64).
При пальпации обнаруживается расположенное в глубоких слоях и постепенно переходящее в окружающие ткани опухолевидное образование.

Иногда кольцевидная гранулома с самого начала своего развития принимает несколько своеобразный вид, располагаясь в глубоких слоях собственно кожи или в подкожножировой клетчатке в виде плотноватых узлов величиной с горошину, фасоль и больших размеров. Поверхность кожи над ними не изменена. При тщательном пальпировании иногда удается прощупать в центре таких узлов более или менее ясно выраженное западение.

Локализуется кольцевидная гранулома преимущественно на тыле кистей и пальцев рук. Однако не так редко можно обнаружить бляшки на голенях, локтях, предплечьях, на тыле стоп и на других участках кожного покрова. Субъективных ощущений заболевание, как правило, не вызывает.

Течение болезни — от нескольких месяцев до нескольких лет. Бляшки в результате лечения или самостоятельно могут рассосаться; возможны рецидивы.

При гистологическом исследовании на месте очага поражения в глубоких слоях дермы обнаруживаются резко отграниченные скопления клеток, состоящие в основном из клеток эпителиоидного типа и фибробластов. По периферии очага в значительном количестве лежат лимфоидные клетки, попадаются плазматические и тучные клетки. Отступя от основного очага поражения, круглоклеточный инфильтрат располагается в основном по ходу сосудов. Узлы разделены трабекула-ми из коллагеновых волокон на отдельные участки. В центральной части поражения обнаруживаются ясно выраженные очаги некроза. Стенки сосудов несколько утолщены, имеет место пролиферация эндотелия, ведущая в отдельных сосудах к их закупорке.
Эластические волокна в области расположения узлов разрушены. Аргентофильные волокна формируют в очагах инфильтрата мощные сплетения.

Диференциальный диагноз. Кольцевидную гранулому можно смешать с бляшками эритематоза, красного плоского лишая и саркоида Бека. Однако при эритематозе бляшка носит воспалительный характер, окружена красноватым венчиком, покрыта белесоватыми, плотно сидящими чешуйками с характерными шипиками на поверхности, обращенной к коже; наконец, отмечается ясно выраженная атрофия кожи, остающаяся после заживления очага поражения.
При красном плоском лишае, его кольцевидной форме, папулы во-сковидного цвета, блестящи, полигональны, с пупкообразным западе-нием в центре, локализуются на излюбленных местах. Больные отмечают значительный зуд.
Гистологическое исследование позволяет легко отличить эритематоз и красный плоский лишай от кольцевидной грануломы.
При саркоидах Бека кожа на пораженных участках окрашена большей частью в розовато-красный или темнофиолетовый цвет, часто поверхность их эрозируется, изъязвляется, покрывается корочкой, чего не бывает при кольцевидной грануломе.
Отличить кольцевидную гранулому от фибромы, саркомы или эпи-телиомы, помимо клинических особенностей, помогает изучение гистологических препаратов.
Иногда кольцевидную гранулому может напоминать своими проявлениями многоформная экссудативная эритема. Однако быстрое течение многоформной экссудативной эритемы и сопутствующие субъективные ощущения дают возможность диференцировать оба заболевания.

Прогноз при кольцевидной грануломе в общем хороший, хотя, как уже упоминалось, заболевание может рецидивировать.

Лечение. Рекомендуется облучение рентгеновыми лучами {стр. 160), лучами радия. Внутрь дают мышьяк. Назначается светолечение как естественное, так и искусственное. Любопытно, что зачастую после проведенной биопсии небольшого участка поражения кольцевидная гранулома исчезает.