Первичная сифилома

Развитие первичной сифиломы происходит в среднем через 21 день после заражения. Сроки возникновения могут колебаться в довольно широких пределах. Так, указываются сроки первичной инкубации в. 10 дней и более длинные — до 75 дней. Столь долгие сроки вызывают сомнение в правдивости приводимых больными анамнестических данных и требуют тщательной проверки.
Мы делим склерозы по их локализации на половые и внеполовые. Как видно из самого названия, первые располагаются на половых органах или в их окружности, вторые — на остальных участках кожного покрова и слизистых оболочек.

Деление на половой и внеполовой шанкр не всегда соответствует половому и внвполовому заражению сифилисом. Первичная сифилома в начале своего развития ничего характерного не имеет. Появляется незначительное по размерам покраснение, которое в ближайшее время своего существования 'превращается в папулу, чему способствует развитие инфильтрата на пораженном участке. Вскоре нарушается целость покровного эпителия на месте формирования склероза и образуется эрозированная поверхность, все более принимающая характерный вид первичной сифиломы. Размеры ее в это время могут быть чрезвычайно различны — от маленького очага поражения величиной с конопляное зерно до крупной монеты и в отдельных случаях гораздо больше, т. е. наблюдаются различные переходы от карликовых (sclerosis nana) до гигантских шанкров (sclerosis gigantea). В дальнейшем часто, особенно под влиянием травмы или вторичной инфекции, присоединяется изъязвление пораженного участка, формируется уже твердая язва — ulcus durum.

В зависимости от величины, меняется и клиническая картина первичной сифиломы. При наличии карликового шанкра трудно себе представить, что столь маленькое по величине поражение представляет собой проявление грозного заболевания. И больной, а нередко и врач не могут заподозрить в столь небольшой эрозии, лишенной всяких болевых ощущений, наличие склероза (первичная сифилома). Округлой формы эрозия в этих случаях не имеет ни характерного для склероза уплотнения ее основания, ни блюдцеобразного дна, ни всех остальных симптомов, которые могли бы заставить заподозрить наличие первичного проявления сифилиса. На расспросы врача об имевшем место половом сношении, если эрозия находится на половых органах, больной зачастую отвечает отрицательно, чем еще больше направляет врача на путь неправильного диагноза.

В таких случаях врач всегда должен стоять на принципиальныч позициях: всякий дефект ткани на половых органах необходимо тщательно обсудить с точки зрения возможности наличия твердого шанкра а если можно, надо произвести анализ отделяемого секрета эрозии, сделать исследование на бледную спирохету.

Пусть врач не боится произвести репутацию специалиста, видящего всегда и во всем сифилис. Пусть ряд лабораторных исследований будет произведен напрасно, пусть некоторые больные переживут неприятные часы волнений в ожидании результатов лабораторных исследований — все это сторицей окупится у тех больных, у которых будет найдена бледная спирохета. Своевременно поставленный .правильный диагноз сифилиса дает возможность в наиболее короткий срок и с наибольшей вероятностью излечить больного.

Если сифилома приобретает большую величину, тогда все отчетливее выступают ее характерные клинические симптомы, позволяющие отличить сифилому от других похожих на нее поражений.
Прежде всего первичная сифилома все больше и больше начинает приобретать плотность, затвердение (induratio). Плотность чрезвычайно характерна, напоминает собой плотность хряща, когда первичная сифилома достаточно развита, или плотность пергаментной бумаги при склерозе небольшой величины. Плотность ясно ощущается при сдавливании сифиломы пальцами (защищенными резиновыми перчатками или кусочками ваты). Плотность видна при перекатывании пораженного участка, например, при локализации на крайней плоти у мужчины, когда крайняя плоть оттягивается назад и обнажается головка члена. Опыт ный врач отличает эту плотность даже при осмотре больного. Однако надо уметь определять эту плотность. Опыт приобретается не чтением книг и учебников, как бы хороши они ни были, а опытом, практикой под руководством более сведущих товарищей.

Вторым важным клиническим симптомом являются края и дно первичной сифиломы. У первичной сифиломы, представляющей собой эрозию, дно гладкое, блестящее и часто блюдцеобразное; у первичной сифиломы в виде язвы дно имеет вид грануляции насыщенно красного цвета, иногда покрыто сероватогрязным налетом, обусловленным его распадающейся поверхностью (рис. 170 и 171). После снятия налета легко наступает кровотечение. Если выждать окончание кровотечения, стирая выступающую кровь ватными тампонами, то на поверхности выступает тканевая жидкость — серум, в которой нетрудно обнаружить описанными выше методами исследований бледную спирохету. Поскабливание дна язвы обычно чувствительно для больного. Еще более характерны края язвы — они покаты, отсутствует их подрытость, края возвышаются несколько над уровнем кожи. Это придает изъязвившейея первичной сифиломе вид блюдца. Конечно, картина изменяется, если наступают осложнения первичной сифиломы — ее гангренозная или фагеденическая форма (об этом мы будем говорить несколько позже).

Третьим важным моментом, характеризующим клиническую картину первичной сифиломы, является ее цвет. Уже здесь выступает тот типичный цвет сифилидов, который будет постоянно встречаться при описании большинства сифилидов, правильнее сказать, всех сифилидов, кроме макулезных высыпаний. Этот цвет напоминает цвет свежеразре-занной мышцы, «живого мяса» или это красный цвет с медным оттенком, цвет копченой ветчины.

Как мы уже указывали, первичная сифилома, к сожалению, проте кает у больного большей частью безболезненно. Мы не случайно сказали: «к сожалению». Отсутствие болезненности при первичной сифиломе, как и при большинстве сифилидов последующих периодов, наводит больного на ложную мысль об отсутствии какого-либо серьезного заболевания. Это неправильное представление о болезни способствует легкомысленному отношению больного к своему заболеванию, что в ряде случаев может повредить ему самому и способствовать распространению инфекции среди окружающих людей.

Форма первичной сифиломы различна, в зависимости от того, где она локализуется. Чаще всего первичная сифилома имеет геометрически правильную овальную или круглую форму. Форма зависит и от того, имеется ли под кожей скопление жировой клетчатки или кожа прикрепляется плотно к подлежащим фасциям; располагается ли склероз в складках кожи, например, в углах рта, в складках ani и т. п. В этих случаях он будет иметь вид трещин продолговатого характера. Развиваясь вокруг ногтя, будет иметь форму подковы. В венечной борозде первичная сифилома нередко имеет вид полулуния и т. д.

Надо иметь также в виду, что первичная сифилома чаще бывает одиночна. Этот симптом, однако, 'менее постоянен, чем вышеперечисленные, что зависит от ряда причин. Во-первых, заражение может произойти одновременно в нескольких местах, как это случается зачастую у больных чесоткой. Наличие у последних многочисленных расчесов позволяет инфекционному началу внедриться в организм сразу в нескольких местах, а это поведет к тому, что на каждом месте внедрения бледных спирохет, на их входных воротах, разовьются приблизительно в один и тот же срок первичные сифиломы, возникнут .множественные склерозы. Во-вторых, заражение может происходить многократно при повторных общениях здорового субъекта с больным активным сифилисом в первичном и вторичном периоде. В этом случае происходит повторное заражение бледными спирохетами с меньшим или большим промежутком времени от первого заражения.

В силу возникающих уже после первичного заражения иммунобиологических сдвигов в организме заболевшего, о чем мы говорили в соответствующей главе, на месте повторных заражений будут появляться новые, «последовательно возникающие» первичные сифиломы (ulcera dura succentuaria). Чем позже происходят повторные заражения, тем короче инкубационный период их развития. С другой стороны, наблюдается увеличение числа склерозов через самопрививку, например, от первоначального шанкра на верхней губе возникает другой на нижней губе и т. п. Такие аутоинокуляции (прививки), иначе называемые «шанкры-отпечатки», могут появиться, например, в препуциальном мешке. Даже при наличии первичной сифиломы может в течение первых 10—12 дней его существования происходить новое заражение извне, пока не разовьется шанкерный иммунитет.
Эти дополнительные первичные сифиломы должны называться «дополнительными шанкрами», «постинициальной аутоинфекцией». Они не имеют ничего общего с проявлениями сифилиса, характерными для вторичного периода, поэтому даваемое им некоторыми авторами название «регионарные папулы» неправильно и вносит только путаницу в установившуюся терминологию проявлений сифилиса первичного и вторичного периода. Мы говорим о появления сифилитических папул применительно к сифилидам, свойственным вторичному периоду сифилиса.

Различают еще герпетиформный твердый шанкр — ulcus durum herpeticus. При этой форме сифилиса наблюдаются множественные карликовые шанкры с фокусной локализацией. Эрозии первичных аффектов напоминают таковые при простом пузырьковом лишае. Цвет множественных карликовых шанкров красный или желто-красный, уплотнение их едва прощупывается.
Как уже упоминалось несколько выше, клиническая картина первичной сифиломы до известной степени зависит и от места ее локализации. Так, при локализации склероза у мужчин «а внутреннем листке крайней плоти первичная сифилома обычно приобретает вид пластинки с резко отграниченными краями. Уже при прощупывании через препу-циум очага поражения ощущается его пергаментное затвердение. Особенно типично это затвердение выступает тогда, когда больной оттягивает крайнюю плоть назад.
Локализация склероза на головке полового органа ведет зачастую к формированию поверхностной эрозии с резко ограниченными краями и легко кровоточащим дном. Инфильтрация выражена недостаточно резко, а отсюда не всегда ясно ощущается и плотность эрозий. Часто присоединяется и воспаление кожи головки и внутреннего листка крайней плоти — баланопостит (balanopostitis). Если воспаляется только кожа головки, то тогда говорят о баланите (balanitis). При этом поверхностный эпителий отпадает, головка покрыта обширными эрозирован-ными поверхностями, сецернирующими тканевую жидкость, присоединяются явления острого воспаления, больной жалуется на более или менее выраженные болевые ощущения. Аналогичные явления будут и при воспалении внутреннего листка крайней плоти.
При явлениях баланапостита легко наступают признаки фимоза (phimosis). Крайняя плоть при этом отекает, часто несколько краснеет, из препуциального мешка вытекает гной, при мочеиспускании вытекающая моча раздражает эрозированные поверхности и увеличивает чувство боли. Открыть головку не представляется возможным, отекшая, воспаленная крайняя плоть если и оттягивается, то лишь на небольшое расстояние, обнажая только головку в участках наружного мочеиспускательного канала. Иногда воспалительные явления нарастают, отечность усиливается, гной выделяется в обильном количестве и спонтанно, и при незначительном надавливании на головку. Половой член имеет .вид колокола. Может присоединиться повышение температуры, общее состояние больного ухудшается. При пальпации на спинке полового члена обнаруживается плотный лимфатический тяж, идущий от головки к корню члена, — лимфангоит.

Установить диагноз в таких случаях очень нелегко, так как увидеть поражение и определить его характер не представляется возможным. Чтобы возможно скорее уточнить диагноз, необходимо исследовать на бледную спирохету выделяющийся из препуциального отверстия гной. Это удается крайне редко, так как выделяющийся гной всегда бывает обильно загрязнен сопутствующей инфекцией, что крайне затрудняет обнаружение бледной спирохеты. Если удается прощупать через пре-пуциум место локализации шанкра, следует делать пункцию шанкра, как это рекомендует А. Я. Дегтяр, и в пунктате искать бледную спирохету. Надо использовать возможность искать возбудителя в пунктате увеличенных регионарных лимфатических узлов.

Если все эти попытки не сопровождаются успехом, бледная спирохета не обнаруживается, а диагноз сифилиса исключен быть не может, «мы настаиваем на хирургическом вмешательстве — рассечении препуциального мешка. Можно встретить возражения, требования воздержаться от «уродования» мужчины; настаивают на выжидании и соответствующем контроле реакции Вассермгана в крови.

Не говоря о тех не вызывающих возражений случаях, когда повышение температуры и резкие воспалительные явления со стороны полового члена требуют безотлагательного рассечения препуциума, мы являемся горячими сторонниками рассечения препуциума во всех случаях,, где можно подозревать сифилис. Надо стоять на твердых принципиальных позициях: диагноз сифилиса надо ставить возможно раньше и безусловно правильно. С этим никто не спорит. А раз это так, надо сделать место поражения видимым и доступным для исследования на возбудителя. Уродство при этом не наступает, разрезанные листки препуциума в течение первого полугодия после операции несколько атрофируются и последствия проведенного оперативного вмешательства почти незаметны.
Операция производится под местной новокаиновой анестезией. В препуциальный мешок вводят желобоватый зонд. Оперировать можно только по желобоватому зонду с обязательным предварительным контролем, что зонд находится в препуциальном мешке, а не в мочеиспускательном канале(!). Как ни парадоксально может это звучать, но такие ошибки бывали, когда врач, вводя зонд в уретру, не проверив локализации зонда (а наличие фимоза не дает возможности глазами проверить правильность введения зонда), вводит дальше браншу ножниц по зонду, рассекает ткань и видит... распавшуюся кровоточащую головку. Этого легко избежать, если перед самой операцией еще раз убедиться, что зонд лежит в препуциальном мешке. Далее препуциум рассекают ножницами, головка обнажается, обмывается дестиллиро-ванной водой или физиологическим раствором, и все поле поражения открыто для исследования. При этом вмешательстве обеспечивается наиболее ранняя и правильная диагностика сифилиса, а вместе с этим и наиболее радикальное излечение больного. Мы проводим эту операцию в дермато-венерологических учреждениях, никогда не прибегая к помощи хирургов. При перерезке поверхностных сосудов накладывают лигатуру, и кровотечение прекращается.

Иногда первичная сифилома осложняется парафимозом (paraphimosis или «удавка»). При этом крайняя плоть оттянута назад к спинке члена, головка своевременно не вправлена. Быстро присоединяющийся отек крайней плоти при наличии очага поражения ведет к тому, что внутренний листок ее образует кольцо за головкой на спинке члена; кольцо при увеличивающихся явлениях отека сдавливает ткань все больше и больше. Затрудняется отток крови и лимфы из сдавленной головки, ткани отекают, все сильнее, головка увеличивается в размере, напряжена. Появляется то более, то менее сильное ощущение болезненности в члене. Может присоединяться вторичная инфекция, воспалительные явления приобретают все более острый характер, повышается температура больного.

Самое правильнее — вправить парафимоз. Конечно, это возможно только в том случае, когда отек еще не зашел слишком далеко, что бывает в течение нескольких первых дней. Вправление парафимоза обязательно производят в резиновых перчатках. Половой член обильно посыпают тальком и предварительно делают энергичный массаж отечных тканей, чтобы уменьшить размер головки и легче продвинуть через нее образовавшееся кольцо парафимоза. После массажа кольцо парафимоза захватывают указательными и средними пальцами обеих рук и тянут вперед, а большими пальцами давят на головку, стараясь перетянуть через нее весь препуциум. Операция болезненна и удается тем легче, чем раньше к ней приступают. Можно при этом применить эфирное «оглушение».

Если отек принял значительные размеры, вправить парафимоз не удается. При наличии угрожающих явлений наступающего омертвения отечных тканей или невыносимых болях сдавливающие член участки препуциума рассекают под анестезией. Делают это на дорзальной поверхности члена. При правильно проведенном рассечении сразу чувствуется ослабление давящей силы кольца, а в дальнейшем явления отека довольно быстро уменьшаются.

Предоставленный собственному развитию парафимоз обычно заканчивается тем, что сдавливающее кольцо парафимоза спонтанно некроти-зируется и расслабляется, а вместе с этим наступает и излечение.
Иногда в качестве осложнения первичной сифиломы наблюдается ее гангренизация. В центральной части склероза появляется очаг некроза в виде темносерой пленки. Участок покрывается черным мясистым струпом. Процесс гангренизации распространяется по периферии и в глубину, может присоединиться опасное для жизни кровотечение. В таких случаях больному необходима сейчас же помощь хирурга, который сделает перевязку приводящих сосудов.

Иногда происходят повторные и глубокие омертвения пораженных и близлежащих участков ткани. В таких случаях речь идет о фагеденизации склероза. Фагеденизм встречается при первичной сифиломе значительно реже, но разрушения бывают значительно сильнее и большей частью ведут к значительному увечью, вплоть до потери члена.
С образованием демаркационной линии струп начинает отделяться, отпадает, обнажая покрытую грануляциями язву; она заживает обезображивающим рубцом.
Гангренизация и фагеденизация первичной сифиломы чаще всего встречаются у истощенных субъектов с подорванным здоровьем. Особенно предрасположены к данным осложнениям алкоголики. Проявление этих осложнений, как правило, свидетельствует о тяжелом течении сифилиса.

Известные затруднения представляет диагностика первичной сифиломы при ее локализации у наружного отверстия мочеиспускательного канала или в самом мочеиспускательном канале. В последнем случае лишь догадливость врача и его опыт могут заставить на основании имеющихся скудных выделений из мочеиспускательного канала заподозрить наличие склероза и попробовать в выделениях обнаружить бледную спирохету.
При локализации склероза у наружного отверстия мочеиспускательного канала больной будет испытывать боль при акте мочеиспускания, когда моча соприкасается с эрозированной поверхностью шанкра. Губки мочеиспускательного канала обычно несколько открыты и при их осмотре и пальпации можно заподозрить наличие первичной сифиломы.

Первичная сифилома нередко локализуется на мошонке или на лобке (mons veneris). Обычно типичные для первичной сифиломы симптомы при этом выражены хорошо и установить диагноз нетрудно (рис. 172). Однако в отдельных случаях развивающаяся на этих местах первичная сифилома может очень напоминать другие заболевания, в частности, фурункул. Только нарастание симптомов, характерных для первичной сифиломы, заставляет врача подумать о первичном аффекте.

У женщин первичная сифилома при половом заражении обычно локализуется в области половых губ. Она может располагаться и на больших, и на малых половых губах, сохраняя все свойственные ей
особенности. Поэтому поставить диагноз нетрудно. Правда, ввиду вариирующих размеров первичной сифиломы, особенно малой ее величины, которая часто встречается при локализации сифиломы на малых половых губах, можно не обратить на нее внимание или смешать с вульгарными эрозиями, не так редко имеющими место у женщин, особенно при наличии белей. Часто только лабораторное исследование на бледную спирохету позволяет решить вопрос о характере поражения.
Располагаясь на больших половых губах, первичная сифилома может приобретать достаточно значительные размеры; при этом присоединяется сильное уплотнение и утолщение окружающих тканей. Пораженная губа представляется значительно увеличенной, утолщенной, кожа ее растянута, отечна* плотна при пальпации. Зачастую меняется и окраска пораженного участка: цвет вариирует от буровато-красного, синюшного до водянисто-желтого, свойственного отечной коже. В данном случае имеется известная разновидность первичной сифиломы — индуративный или склеротический отек (oedema indurativum, рис. 173). Индуративный отек может встречаться и без наличия твердого шанкра в качестве атипической стадии первичной сифиломы. Течение индуративного отека обычно длительное: к концу первого курса противосифилитического лечения, когда другие клинические проявления сифилиса уже исчезли, индуративный отек, хотя и в значительно меньших размерах, еще держится.

У мужчин индуративный отек встречается гораздо реже, чем у женщин, и наблюдается преимущественно на крайней плоти или на мошонке.
Следующей наиболее частой локализацией первичной сифиломы у женщин является задняя спайка больших половых губ, ладьевидная ямка, praeputium clitoridis и наружное отверстие мочеиспускательного канала. При этом клиническая картина первичной сифиломы будет зависеть от ее размеров и от присоединившейся вторичной инфекции. Надо помнить только одно, что просмотреть первичную сифилому очень легко, особенно учитывая отсутствие, как правило, болевых ощущений у женщины. Поэтому осмотр всегда должен производиться чрезвычайно тщательно и при хорошем освещении.

Еще труднее заподозрить наличие первичной сифиломы на стенках влагалища и на шейке матки или на слизистой канала шейки матки. Так называемые вульгарные эрозии на шейке матки, которые часто встречаются при различных заболеваниях женской половой сферы, могут очень затруднить распознавание среди них первичной сифиломы. Еще труднее установить наличие первичной сифиломы при ее локализации на слизистой канала шейки матки. В таком случае необходимо пастеровской пипеткой отсосать отделяющийся секрет и произвести исследование на бледную спирохету.

Как у мужчины, так и у женщины может наблюдаться параге-нитальная локализация первичных сифилом. В таких случаях склероз располагается или на коже внутренней поверхности бедер, или на лобке, или на коже живота. Каких-либо особенных отклонений в клинической картине первичной сифиломы, за исключением обычно больших ее размеров, не встречается.

Локализация внеполовых шанкров может быть исключительно разнообразна и неожиданна. Нам пришлось наблюдать больного, у которого твердый шанкр локализовался на волосистой части головы. При расспросе было выяснено, что больной брил голову в парикмахерской; парикмахер его случайно порезал и, чтобы остановить кровотечение, смазал порез своей слюной. При осмотре у парикмахера были обнаружены проявления вторичного сифилиса на слизистой рта.

Чаще всего внеполовые шанкры локализуются на миндалинах или на красной кайме губ (рис. 174). В последнем случае заражение могло произойти при поцелуях, докуривании папиросы, пользовании посудой, вилками и какими-либо другими предметами, которые употреблял больной активной, острозаразной формой сифилиса. Довольно часто первичная сифилома локализуется на соске или около него.

Не так уж редко первичная сифилома обнаруживается на пальцах. Клиническая картина первичной сифиломы иногда напоминает при этом обычный панариций. Часто 'больные отмечают довольно значительную болезненность. Подобная локализация первичной сифиломы чаще всего встречается у лиц медицинского персонала, в частности, у акушеров-гинекологов и патологоанатомов (профессиональное заражение).
К атипичным формам первичной сифиломы, кроме упомянутых выше индуративного отека и шанкра-панариция, относится шанкр, локализующийся на миндалинах. При этой форме первичной сифиломы различают три ее разновидности: эрозивную, язвенную и ангиноподобную.

При всех трех разновидностях диагноз не очень легок, так как можно впасть в ошибку и смешать первичную сифилому с той или другой формой ангины. Отсутствие болезненности при эрозивной форме сменяется болезненностью при язвенной форме. Важным симптомом является односторонность поражения. К этому могут еще присоединяться общие явления со стороны организма в виде повышения температуры, головных болей, резких болей во время глотания при ангиноподобной первичной сифиломе. Конечно, большим подспорьем в установлении диагноза будет служить наличие увеличенных, плотных, безболезненных, не спаянных с лежащей над ними кожей регионарных лимфатических узлов. При подозрении на склероз миндалин, как и при склерозе, локализующемся на шейке матки, следует пастеровской пипеткой отсосать секрет с пораженного участка и сделать анализ на наличие в нем бледных спирохет.

Гистопатология первичной сифиломы. Гистопатологические изменения зависят от клинической картины склероза в том или ином случае. При эрозии в препарате выявляется дефект поверхностных слоев эпидермиса; при наличии язвы разрушение захватывает не только эпидермис, но и дерму на большую или меньшую ее глубину. В дерме обнаруживается отек и мощный инфильтрат, захватывающий или поверхностные, или все ее слои. Инфильтрат состоит в основном из лимфоцитов, фибробластов, плазматических и отдельных эпителиоидных клеток. Не так редко в очагах инфильтрата имеются участки некроза тканей. Сосуды резко расширены, эндотелий находится в состоянии набухания, местами отпадает в просвет сосудов. Отмечаются явления эндо-мезо-периваскулита. Коллагеновые и особенно эластические волокна в участках инфильтрата почти полностью разрушаются. Разрушение эластических волокон наблюдается к периферии от основного очага поражения.

Аргентофильные волокна густой сеткой пронизывают во всех направлениях скопления клеток инфильтрата. Волокна различной толщины, более тонкие изящны, с нежными завитками. Наружная подэпите-лиальная аргентофильная мембрана несколько утолщена. Внутренние аргентофильные вокругсосудистые мембраны резко утолщаются, грубы; формирующие мембраны аргентофильные волокна теряются в подходящих к ним аргентофильных сплетениях. Значительно утолщенными и огрубевшими представлены аргентофильные мембраны вокруг волосяных фолликулов и потовых желез.

В нервных волокнах обнаруживаются явления дегенерации. Отмечается неравномерная импрегнация нервных волокон серебром, имеются варикозные утолщения. Наблюдается пролиферация шванновских клеток и значительное расширение периневральных пространств.
В дальнейшем инфильтрат постепенно исчезает в результате некро-биотических изменений клеток, отмечается фибробластическое превращение грануляционных (эпителиоидных) элементов и уплотнение (склероз) соединительной ткани.

Сопутствующий бубон и лимфангоит

В среднем дней через 7 после появления первичной сифиломы начинают увеличиваться лимфатические узлы, возникают сифилитические бубоны, склер аденит (scleradenitis). Припухают первоначально те лимфатические узлы, в которые вливаются лимфатические пути, идущие от места расположения первичной сифиломы, которые лежат ближе всего к склерозу. Лимфатические узлы увеличиваются не все сразу; вначале увеличивается регионарный лимфатический узел, расположенный ближе всего к первичной сифиломе, несколько позже припухают другие лимфатические узлы.
Регионарный склер аденит представляет собой чрезвычайно постоянное и характерное явление для первичного периода сифилиса,. лишь .в единичных случаях он отсутствует. Случаи эти трактуются как неблагоприятные в смысле Прогноза — организм не в состоянии дать нужную реакцию на внедрившуюся инфекцию.

Появляется регионарный склераденит, как мы уже говорили, в области узлов, лежащих ближе всего к первичной сифиломе, и с той стороны, где она расположена. Так, если первичная сифилома расположена на половых органах справа, то регионарный склераденит будет также располагаться оправа — «соименный» бубон. Лишь в отдельных случаях регионарный склераденит располагается на противоположной стороне — «перекрестный» бубон. Развивающийся бубон быстро приобретает характерные клинические особенности, позволяющие во многих случаях уточнить диагноз сифилиса.

Обычно поражается не один узел, а несколько (плеяда) лимфатических узлов, хотя один из них по своей величине обычно преобладает над остальными. При пальпации отмечается характерная упругость и плотность узла — он пружинит под пальцами, когда его слегка сдавливают. Упругостью обладает не только самый большой узел, но и лежащие около него более мелкие лимфатические узлы. Это свойство бубона должно быть усвоено врачами на практике, так как никакое самое совершенное описание этой типичной для сифилитического склер-аденита упругости и плотности не заменит 'приобретенного опыта во время пальпации бубона. Бубон не проявляет склонности к размягчению или распаду. Оставленный без лечения, он сохраняет свои типичные особенности, переживая на долгое время первичную сифилому. Под влиянием противосифилитического лечения рассасывание его происходит сравнительно медленно.

Следующим характерным признаком сифилитического регионарного склерадеиита является его безболезненность. Очень часто больные, видя в этом благоприятный симптом, якобы исключающий предполагаемый грозный диагноз, сами подсказывают его осматривающему врачу, подчеркивая, что пальпация не сопровождается никакими болезненными ощущениями.
Бубон не спаян с лежащей над ним кожей и с окружающими тканями — нет периаденита. Ощупываемый лимфатический узел перекатывается под пальцами, легко изолируется пальцами со всех сторон, узлы пальпируются по отдельности. Лежащая над бубонами кожа не воспалена и сохраняет свою нормальную окраску.

Форма увеличенных лимфатических узлов обычно овоидная или шаровидная. При этом величина и конфигурация их нередко настолько типичны, что еще до пальпации при одном осмотре отчетливо заметны эти характерные, выпирающие под кожей узлы (рис. 175).
Указанные симптомы сифилитического склерадеиита обычно выражены и у бубонов, расположенных на противоположной стороне поражения, но в меньшей степени. Возникают бубоны на стороне противоположной локализации первичной сифиломы приблизительно через неделю после возникновения соименного бубона, т. е. недели через две после появления склероза.

В сопутствующем бубоне гистопатологические изменения сводятся к следующему. В сосудах наблюдаются явления эндо-мезо-периваскули-та. Резко реагируют лимфатические тельца и строма: первые значительно гиперплазируются, увеличиваются в числе, во второй отмечается размножение клеточных элементов и разрастание волокнистой соединительной ткани.
Специфический склераденит имеет значение в установлении диагноза сифилиса не только вследствие своей типичной картины, но и потому, что при ненахождении бледной спирохеты в первичной сифиломе представляет собой хороший объект для добывания из узла пунктата, в котором удобно искать бледную спирохету.

Необходимо точно знать расположение специфического регионарного склераденита при той или иной локализации первичного аффекта.
Если склероз располагается на половых органах, на лобке, промежности, у заднего прохода верхней части бедер, то сопутствующий бубон локализуется в паховой области. Если склероз лежит в задней трети влагалища или на шейке матки, то бубон локализуется в тазовой области и прощупать его невозможно.

При локализации склероза на нижней губе и подбородке бубон лежит в области расположения подчелюстных узлов. Располагается склероз на языке— бубон соответственно лежит в области подчелюстных узлов; если склероз на веках или верхней губе, то бубон— в области узлов перед ушной раковиной; если первичный аффект на кистях рук и предплечьях, то бубон — в области локтевых узлов и, наконец, склероз в области грудных желез сопровождается появлением регионарного бубона в области подмышечных узлов.
Коснемся диференциальной диагностики регионарного сифилитического склераденита с бубонами при мягком шанкре и паховом лимфогранулематозе. Подробнее об этом будет говориться в соответствующих разделах.

При мягком шанкре возникающий бубон имеет следующие характерные черты: он сравнительно мягок, имеет склонность к нагноению, распаду и образованию язвы, спаивается с окружающими его тканями — явления периаденита, кожа над ним быстро вовлекается в процесс и воспаляется, больной жалуется на болезненные ощущения. Перечисленные клинические симптомы бубона при мягком шанкре настолько отливаются от клинических симптомов бубона при склерозе, что отдиферен-нировать эти бубоны не представляет сколько-нибудь значительных затруднений.

Необходимо помнить о возможности появления бубонов и при паховом лимфогрануломатозе. В этом случае наблюдается резко выраженный периаденит, длительность течения, и часто встречаются фистулезные ходы. Увеличенные лимфатические узлы бывают также при туберкулезном поражении, заболеваниях крови, при новообразованиях. Диагноз их обычно не представляет затруднений, так как при этом отсутствует первичная сифилома.

Мы не говорим о бубонах при остро протекающих пиодермиях — фурункулах, карбункулах и т. п. При этих заболеваниях, во-первых, имеется основной очаг поражения со всеми характерными клиническими проявлениями, отмечаются значительные болевые ощущения со стороны бубона, что легко позволяет отдиференцировать такого рода поражения лимфатических узлов от сифилитических склер аденитов.
Помимо поражения регионарных узлов, при первичной сифиломе вовлекаются в специфический процесс и лимфатические пути, возникают специфические лимфангоиты. Чаще всего лимфангоиты встречаются при склерозе, локализующемся у мужчин на половом органе-При ощупывании кожи на спинке полового органа можно ощупать ня-личие плотного тяжа, не спаянного с лежащими вокруг него тканями, тянущегося по направлению к корню полового органа. Нередко лимфатический тяж ощущается в виде плотного шнура, безболезненного при пальпации и свободно перекатывающегося под пальцами.
На женских половых органах клинически видимые изменения больших лимфатических сосудов наблюдаются очень редко.

Диференциальный диагноз первичной сифиломы. Мы уже указывали, что диагноз первичной сифиломы должен быть подтвержден нахождением бледной спирохеты. Конечно, обнаружение в препарате возбудителя сифишиса делает диагноз беоспорным, и это лабораторное исследование должно производиться во всех случаях, когда имеется микроскоп.
Медицинский персонал должен владеть методом лабораторных исследований бледной спирохеты.
Однако в жизни встречаются и такие случаи, когда диагноз ставится только на основании клинических данных. Учитывая всю важность диагноза, врач должен хорошо разбираться в вопросе диференциальной диагностики первичной сифиломы.

Наиболее трудной в этом отношении является, по нашему мнению, диференциальная диагностика с так называемой шанкриформной пиодермией. В этих случаях возникающая эктима стрептогенного происхождения настолько бывает похожа на склероз, что даже сифилидолог с большим опытом может оказаться в затруднительном положении. Правильная овальная или округлая форма, лакированность дна, отсутствие подрытых краев, явлений острого воспаления и болезненности — такова картина шанкриформной пиодермии.
Отсутствует большей частью типичная для первичной сифиломы плотность, нет меднокрасного воспалительного венчика вокруг. Регионарный бубон при шанкриформной пиодермии не будет эластичным, плотным. Он быстро исчезает при излечении пиодермии. Таковы моменты, которые должны удержать врача от постановки диагноза сифилиса. Нет указаний и анамнестического порядка (правда, мы относимся к подобным указаниям с известной мерой предубеждения и недоверия), в отделяемом бледная спирохета не обнаруживается; наконец, при исследовании крови не наблюдается перехода отрицательного результата реакции Ваcсермана в положительный.

Надо уметь диференцировать от первичной сифиломы язву мягкого шанкра. Не сопоставляя клинической картины и течения первичной сифиломы и мягкого шанкра, приведем только симптомы последнего.
Инкубационный период при мягком шанкре в среднем равняется 2—3 дням. Правда, этому моменту не следует придавать особенного значения, так как опасность заражения могла существовать и 2—3 дня назад, а заражение все же произошло 3—4 недели назад, о чем больной или не считает нужным сказать, или умышленно скрывает от врача.

Быстро развивается клиническая картина: пятно, везикула, пустула, язва быстро чередуются, и больной показывает врачу большей частью уже сформировавшуюся язву (обычно язв несколько) неправильной конфигурации, с подрытыми, изъеденными краями, покрытую гнойным налетом, с ярко воспалительным венчиком по периферии, болезненную с обильным гнойным отделяемым. Типичный для сифилиса регионарный склераденит отсутствует.
В отделяемом язвы, взятом из-под ее краев, легко находят возбудителя мягкого шанкра — стрептобациллу Петерсена.

Гораздо труднее разобраться в картине заболевания, если при инфицировании в организм внедрились два возбудителя: и бледная спирохета, и стрептобацилла Петерсена, т. е. речь идет о смешанной инфекции, о возникновении смешанного шанкра (ulcus mixtum).
В таких случаях вначале развивается поражение со всеми описанными выше характерными особенностями мягкого шанкра. Инкубационный период равен 2—3 дням. Появившаяся язва не таит в себе еще никаких симптомов сифилитической инфекции. Обнаружение в большинстве случаев возбудителя мягкого шанкра подтверждает диагноз, но не исключает возможности и наличия сифилиса. Назначенное лечение не оказывает достаточного терапевтического воздействия — язва не заживает полностью, а к концу третьей недели начинает все больше приобретать характерные для первичной сифиломы черты.

В этом периоде язва со всеми свойствами, присущими язве мягкого шанкра, оказывается расположенной на плотном основании, выравнивается подрытость ее краев, уменьшается секрет; еще через несколько дней может присоединиться типичный для сифилиса склераденит. Клиническая картина поражения становится все типичнее — может быть обнаружена и бледная спирохета, ставится диагноз смешанного шанкра. Однако упущено драгоценное время ранней диагностики и раннего лечения сифилиса.

Отсюда вытекает правило — во всяком мягком шанкре искать твердый шанкр. Необходимо провести тщательное и неоднократное исследование не только на наличие возбудителя мягкого шанкра, но и на наличие бледной спирохеты. Искать бледную спирохету надо тогда, когда больной в первый раз обращается за врачебной помощью. Искать бледную спирохету, повторяем, надо упорно, прибегая и к пункции регионарных лимфатических узлов, если они уже увеличены. Многочисленные работы, в том числе работа нашей сотрудницы К. М. Терновен-ко, в свое время показали, что в язвах смешанного шанкра при самом тщательном исследовании бледная спирохета обнаруживается менее чем в половине всех случаев. Однако это не должно ни в коей мере ослабить стремление врача еще и еще раз тщательно исследовать отделяемое язвы на наличие в нем бледной спирохеты.

Необходимо помнить, что отрицательный результат реакции Вассермана у больного мягким шанкром не всегда является доказательством отсутствия сифилитической инфекции. Работы А. А. Аковбяна и С. Т. Павлова продемонстрировали, что появление положительной реакции Вассермана в крови подобных больных, а вместе с этим и развитие симптомов вторичного периода сифилиса могут иметь место значительно позже обычных сроков. Поэтому законно положение — наблюдать каждого больного мягким шанкром не менее 6—7 месяцев, чтобы своевременно обнаружить у него проявления сифилиса, если таковые разовьются.

Можно смешать с первичной сифиломой и чесоточные эктимы на половых органах, и туберкулезную язву, и язву ракового происхождения, и эрозии при herpes labialis и herpes genitalis, и гуммозную язву. Известный клинический опыт позволит без особого труда распознать их от поражений при первичной сифиломе, так как при этом будут отсутствовать типичные для склероза симптомы. Большие затруднения для диашосцирования первичной сифиломы могут быть в случае, когда имеет место реиндурация (chancre redux). Реиндурация возникает на месте первоначального расположения склероза.
Иногда вдали от места первоначального расположения склероза появляется эрозированная папула. Речь идет о «монорецидивах».
Отсутствие специфического склераденита при наличии в отделяемом бледной спирохеты и положительной реакции Вассермана позволяет исключить наличие новой инфекции и отнести поражение или к реиндурации, или к монорецидиву.
Следует помнить, что шанкр пальца может легко симулировать пиогенный панариций, о чем мы говорили выше.

Через 7 недель существования инфекции или через 4 недели после появления первичной сифиломы может развиться специфический полиаденит (polyadenitis syphilitica). Однако это не обязательно и, помимо этого, степень вовлечения остальных лимфатических узлов не у всех больных одинакова. У одних больных увеличенные узлы прощупываются легко и в таких случаях имеют свои характерные клинические особенности —они значительно плотнее, чем в норме, пружинят при сдавливании, не вызывают субъективных ощущений, лишены симптомов острого воспаления; нет признаков и периаденита. Чаще всего увеличиваются узлы в бороздке впереди трапециевидной мышцы, у основания затылка, у сосцевидного отростка, по обе стороны m. sternocleidomastoidei, подчелюстные, локтевые и периаурикулярные узлы. При развитии общего специфического полиаденита мы не могли отметить закономерности увеличения парастернальных узлов, на что указывают некоторые авторы. Перехода в нагноение увеличенных лимфатических узлов не наблюдается.

Нужно помнить, что регионарные бубоны, сопутствующие первичной сифиломе, будут наиболее крупными, что помогает в отдельных случаях вынести заключение о месте нахождения твердого шанкра.
Учитывая, что лимфатические узлы могут увеличиваться при различных болезненных процессах, не следует переоценивать их диагностическое значение, как это нередко отмечается со стороны ряда врачей. Полиаденит является подсобным диагностическим признаком сифилиса на фоне всех имеющихся симптомов, и его нельзя считать патогномонич-ным для сифилиса.

Картамышев А.И. Кожные и венерические болезни