КРАСНЫЙ ПЛОСКИЙ ЛИШАЙ (LICHEN RUBER PLANUS)

Термин lichen заимствован из греческого языка и обозначает лишай. В 1859 г. Гебра описал красный остроконечный лишай — lichen ruber acuminatus. В 1869 г. Е. Вильсон (Wilson) описал дерматоз, отличающийся от красного остроконечного лишая более плоскими папулезными элементами. Мы будем объединять оба заболевания в одно, считая красный остроконечный лишай разновидностью красного плоского лишая 4-lichen ruber planus.

Этиология красного плоского лишая пока неизвестна. Существую: различные теории. А. Г. Полотебнов, А. И. Поспелов, П. В. Никольский и др. считают, что в происхождении этого заболевания главную роль играют расстройства со стороны нервной системы. Не так уже редко появлению сыпи предшествуют нервно-психические переживания. Нам неоднократно приходилось наблюдать появление красного плоского лишая у лиц, перенесших сильные психические травмы.
Наши сотрудники А. А. Аковбян и К. П. Камзолова наблюдали больную, у которой, наряду с красным плоским лишаем, имелась химическая асимметрия (например, в крови, взятой из пальца правой руки, кальция было 6,5 мг%, каталазы—10,2 единицы, в крови, взятой из пальца левой руки, кальция—3,22 мг%, каталазы—8,5% единицы и т. п.), находившаяся в связи с асимметрией вегетативной нервной системы. Этой асимметрией вегетативной нервной системы объяснялось и неравномерное распределение сыпи на симметричных местах, и неравномерное ее исчезновение на левой и правой стороне туловища при проведении лечения.

Исключительно благотворное терапевтическое воздействие психотерапии на течение красного плоского лишая также, нам кажется, является доказательством нервной теории этиологии красного плоского; лишая.
Менее популярна инфекционная теория возникновения этого заболевания. Ряд авторов (А. Ф. Ухин и др.) считает фильтрующийся вирус возбудителем красного плоского лишая.

Клиническая картина. Красный плоский лишай клинически характеризуется высыпанием хронически воспалительных лентикулярных папул восковидного желтого цвета с синеватым оттенком, полигональных, блестящих, резко отграниченных от непораженной кожи, с центральным пупкообразным вдавлением. Папулы, появляясь в виде мельчакших образований величиной меньше булавочной головки или больших размеров, до чечевицы, могут сливаться друг с другом, образуя бляшки (рис. 117). Если папулы на сутки подвергнуть действию согревающего компресса из воды, то на поверхности их выступает перламутрового цвета характерное колечко (симптом Поспелова).

На поверхности развитой папулы (бляшки) часто обнаруживаются опалово-блестящие точки и переплетающиеся полоски, так называемая сетка Уикхема (Wickham), обязанная своим существованием неравномерному развитию в эффлоресценции зернистого слоя.
Если рассматривать развившиеся элементы при боковом освещении, то вокруг многих из них можно увидеть большое количество располагающихся в виде скоплений мельчайших блестящих папул, сохраняющих в своей клинической картине все особенности папул красного плоского, лишая.

Наряду с этими характерными элементами, можно зачастую обнаружить милиарные хронически воспалительного характера папулы розо-ватого цвета. Нам неоднократно приходилось наблюдать больных, у которых при наличии чечевицеобразных папул, характерных для красного плоского лишая, находились и типичные милиарные папулы. Эти милиарные папулы имеют розовый цвет и несколько плотноваты на ощупь.

Излюбленная локализация красного плоского лишая — сгибательные поверхности лучезапястных суставов, внутренняя поверхность бедер, локтевые сгибы, подколенные ямки и область голеностопных суставов. Кроме того, элементы красного плоского лишая располагаются на половых органах, особенно у мужчин, и на слизистой оболочке рта.

На половых органах, особенно на головке члена, элементы высыпания утрачивают свой восковидный блеск, приобретая вид резко очерченных красного цвета папул или бляшек (рис. 118). На слизистой оболочке рта папулы приобретают большей частью характер белесоватых, опаловых бляшек, по периферии которых видны и мелкие отдельные плоские папулы (рис. 119). Особенно часто папулы локализуются на слизистых щек в области смыкания верхних и нижних зубов и на твердом небе.
Характерно для красного плоского лишая чувство зуда, которое может вариировать в своей интенсивности у того или иного больного. Чувство зуда, естественно, ведет к расчесыванию больным очагов поражения и нанесению ссадин, что выявляется наличием на пораженных участках экскориаций и корочек. Зачастую приходится видеть типичные элементы красного плоского лишая на местах расчесов (рис. 120). Это указывает на то, что кожа таких больных реагирует на раздражение специфическими изменениями.

Элементы красного плоского лишая в громадном большинстве отличаются стойкостью, не переходят в другие элементы, заболевание может существовать от нескольких месяцев до нескольких лет.
Обратное развитие папул происходит следующим образом: цвет их меняется на бурый, они уплощаются, ослабевают субъективные ощущения зуда и, наконец, папулы исчезают, обычно без следа. Часто надолго остается вторичная пигментация.

Из вариантов красного плоского лишая следует отметить его аннулярную форму — lichen planus annularis (рис. 121). В этих случаях сыпь приобретает кольцевидный характер, с запавшим центром бурого цвета. Такие кольцевидные формы встречаются нередко в области половых органов.
Lichen obtusus (притуплённый). Сыпь необильная; элементы полушаровидные, резко отграниченной круглой конфигурации, синевато-красного или буроватого цвета. Локализуются они чаще всего на раз-гибательных поверхностях предплечий и голеней.

Lichen verrucosus, или hypertrophicus. При этом варианте заболевания сыпь имеет вид бляшки синевато-асбестового цвета; на поверхности бляшки отмечаются гиперкератотические наслоения (рис. 122). Локализуется чаще всего на голенях, реже на крестце или других участках кожного покрова. Субъективно бывает ощущение сильного зуда.
Гораздо реже встречается так называемая атрофическая форма красного плоского лишая (lichen ruber planus atrophicus seu scleroticus). При этой форме рассасывание элементов сыпи заканчивается формированием рубцовой атрофии перламутровобелого цвета (рис. 123).

Lichen ruber planus pemphigoides — буллезная форма красного плоского лишая, при которой на папулезных элементах возникают пузырьки или последние появляются самостоятельно на здоровой коже. Форма эта встречается очень редко.
В зависимости от расположения элементов выделяют: lichen ruber planus striatus в виде полос, lichen ruber planus unilateralis — односторонняя форма, lichen ruber planus zosteriformis seu zoniformis — сыпь располагается в строгом соответствии ветвям нервного сплетения, lichen ruber planus moniliformis — в виде четок.

Кроме того, в зависимости от количества и группирования элементов высыпания, говорят о lichen ruber planus discretus — элементы рассеяны по всему кожному покрову; lichen ruber planus diffusus — элементы формируют обширные бляшки величиной больше ладони; lichen ruber planus universalis, когда поражается весь кожный покров. В этих случаях наблюдается вторичная эритродермия, кожа диффузно красная, шагреневидная, на сгибательных поверхностях часто бывают глубокие трещины, сильно беспокоящие больного. Больные сильно зябнут; может значительно нарушаться общее состояние.

Гистопатологические изменения. Для красного плоского лишая характерно резкое утолщение зернистого слоя, достигающее 8—10 рядов клеток (гранулез). Часто зерна кератогиалина начинают формироваться уже в шиловидном слое. Отмечается гипертрофия клеток зернистого слоя.
Кроме того, в эпидермисе часто наблюдаются явления гиперкератоза и акантоза. Примерно в трети всех случаев между эпидермисом и дермой отмечается наличие щелей.
В дерме, помимо ее отека, имеется довольно массивный инфильтрат, обычно резко отграниченный в своей глубокой части (рис. 124). Инфильтрат состоит из лимфоцитов, фибробластов, в меньшем количество встречаются плазматические клетки, лейкоциты -полинуклеары, среди которых попадаются эозинофилы. Гораздо реже обнаруживаются—эпи-телиоидные клетки и гигантские клетки типа Лангганса. Поверхностные сосуды расширены, частично выполнены эритроцитами. Устья волосяных фолликулов, особенно в милиарных папулах, расширены и наполнены роговыми массами, глубоко спускающимися по ходу фолликулов. В очагах инфильтрата коллагеновые волокна разрежены, эластическая сетка разрушена. Новообразование аргентофильных сплетений в очагах инфильтрата. Утолщение наружных и внутренних аргентофильных мембран. Мультипликация аргентофильных волокон в мышцах, поднимающих волосы. Набухание и коллагенизация аргентофильных спиралей вокруг потовых желез.

Изменения со стороны нервных волокон как изолированных, так и входящих в состав нервных пучков выражены нерезко, не носят постоянного характера и не типичны. Дендритические клетки в центре папулы разрушены, в соседних гиперкератотичвских участках выражены четко, в средних частях увеличенных межсосочковых отростков (выявляются в виде «теней» (Н. А. Торсуев).

Распознавание. Помимо наименования «красный плоский лишай», в литературе часто встречается описание и другого заболевания— красного остроконечного лишая (lichen ruber acuminatus). Мы считаем, что нет оснований выделять красный остроконечный лишай в качестве самостоятельной болезни, поскольку наличие милиарных папул при красном плоском лишае представляет частое явление и входит в общий симптомокомплекс этого заболевания, указывая лишь на пери-фолликулярное расположение элементов.

Совершенно обособленно стоит lichen ruber neuroticus (Unna). При этом крайне редком заболевании появляются широкие эритематозные элементы, прогрессивно распространяющиеся по всей кожной поверхности и сопровождающиеся сильным зудом. На эритемах появляются перифолликулярно расположенные папулы, сливающиеся к концу периода высыпания и исчезающие с выздоровлением. Папулы конические, блестящие, покрыты чешуйками. При развитии заболевания может присоединиться экзематизация; зуд становится очень мучительным, общее состояние больного может внушать серьезные опасения. Обычно наступает выздоровление, однако описаны случаи со смертельным исходом. Эта картина заболевания; конечно, ничего общего не имеет с картиной заболевания при красном плоском лишае.

С красным отрубевидным волосяным лишаем (pityriasis rubra pilaris Devergie) красный плоский лишай диференцируется без особого труда. Характерная для отрубевидного волосяного лишая мономорфная сыпь, которая состоит из милиарных папул, связанных с фолликулами, плот-пых, сухих, жестких, наличие фолликулярных роговых конусов на тыльной поверхности фаланг, изменение ногтей с резко выраженным под-ногтевым гиперкератозом — все это дает достаточно оснований для установления правильного диагноза.
Могут возникнуть затруднения при диференциальной диагностике с папулезными проявлениями сифилиса. Однако наличие полигональных папул с пупкообразным вдавлением в центре, восковидный цвет и блеск элементов, наличие сетки Уикхема, симптома Поспелова, излюбленная локализация элементов, чувство зуда позволяют поставить диагноз красного плоского лишая и отличить его от проявлений сифилиса. Трудности при установлении диагноза могут возникнуть и тогда, когда элементы красного плоского лишая локализуются на слизистых оболочках рта или в виде кольцевидной формы располагаются на мошонке. Отсутствие характерного для сифилитических элементов меднокрасного цвета, наличие других проявлений сифилиса и, наконец, отрицательный результат серологических исследований позволят исключить сифилис.

Отличить красный плоский лишай от чешуйчатого лишая обычно легко: выраженные симптомы стеаринового пятна, терминальной пленки и точечного кровотечения, излюбленная локализация чешуйчатого лишая на разгибательных поверхностях локтевых и коленных суставов дают обычно достаточно оснований для установления правильного диагноза.

Течение красного плоского лишая длительное. Однако оставленное без лечения заболевание может спонтанно исчезнуть.

Прогноз в общем благоприятный, хотя рецидивы могут быть и после длительных ремиссий.

Лечение. Мы рекомендуем для лечения больных красным плоским лишаем в первую очередь психо- и гипнотерапию. Внушение может производиться в гипнотическом состоянии: можно проводить и косвенное внушение («инъекции» пустым шприцем по Н. Г. Безюку, применение «фена» по А. И. Славнину и т. п.). Из леченных внушением нами, Безюком и Славниным 86 больных выздоровели 33, значительное улучшение было отмечено у 45. Сеансы терапии приходится повторять 2—3 раза в неделю, срок лечения для каждого больного индивидуален. Вначале отмечается исчезновение зуда, улучшение общего состояния больного, потом папулы начинают буреть, уплощаются и исчезают полностью. При наступлении рецидивов лечение внушением повторяют обычно с успехом.
Можно проводить сеансы внушения одновременно нескольким больным, что значительно облегчает работу лечащего врача; эффективность лечения не снижается.
Рекомендуется мышьяк в виде инъекций:
Rp. Sol. Natrii arsenicici 1% 1,0
D. t. d. N. 40 .in ampullis
S. Для подкожных впрыскиваний
Rp. Sol. Natrii kakodylici 10% 1,0
D. t. d. N. 40 in ampullis
S. Для подкожных впрыскиваний
Rp. Sol. arsenicalis Fowleri 4,0
Tincturae Chinae compos. 20,0
MDS. Начиная с 10 и постепенно повышая до 20 капель на прием 3 раза в день перед едой

Рекомендуется лечение на курортах Сочи—Мацеста, Пятигорск, Горячий ключ, Абастумани и др. Местно применяют мазь:
Rp. Hydrargyri bichlorati corrosivi 0,2
Acidi carbolici 4,0
Vaselini
Lanolini aa 50,0
M. f. Unguentum

При веррукозных формах, трудно поддающихся терапии, можно местно применять рентгеновы лучи (120 kV, 3 mA, фильтр 1 мм А1, фокусное расстояние 30 см, доза 80—120 г); облучение 1 раз в неделю, всего 3—4 облучения. Для лечения больных красным плоским лишаем рекомендуется также косвенная рентгенотерапия.