ПРОФЕССИОНАЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ КОЖИ

Профессиональные заболевания являются глубоко социальными связанными с производственными условиями работы. Отсюда вполне-понятно снижение этой заболеваемости в Советском Союзе. Под профессиональными заболеваниями кожи понимают такие поражения,. которые возникают под действием на кожу и организм тех или иных производственных факторов. Если при этом возникают патологические процессы в коже, говорят о профессиональных заболеваниях; если возникающие на коже изменения лишены стойких патологических изменений, не нарушают трудоспособности больного, говорят о профессиональных приметах, стигмах. Профессиональный характер заболевания определяется легче в тех случаях, когда заболевание возникает у ряда лиц, занимающихся одной и той же профессией.

Профессиональные приметы не имеют особого значения для здоровья человека. Не исключена, однако, возможность, когда профессиональные приметы переходят в профессиональные заболевания со всеми вытекающими отсюда последствиями.

К профессиональным приметам относятся:
1. Искусственная окраска кожи. Так, у лиц, работающих с пикриновой кислотой, волосы и открытые части кожи своеобразно окрашены в желтовато-зеленый цвет.
2. Отложение на коже веществ, с которыми соприкасается рабочий. Примером может служить наблюдаемое иногда отложение в коже сажи у трубочистов, извести у штукатуров и т. п.
3. Изменения ногтей. Так, например, ногтевая пластинка может стираться, истончаться или размягчаться. Подобные изменения ногтей наблюдаются у прачек, у кокономоталыциц, тянущих в течение работы шелковинку, или у рентгенологов, у которых наблюдаются истончение и трещины ногтевой пластинки.
4. Пигментации. Примером такой пигментации служит кожа моряков, подвергающихся длительное время влиянию солнечного света, или так называемые сетчатые дерматиты (pigmentatio reticularis) у лип,, соприкасающихся с горячей поверхностью, аргирия у работающих с солями серебра и пр.
5. Мозоли и ороговения. Например, мозолистые образования на сгибательной поверхности правой руки от давления молотка у молотобойцев.
6. Телеангиэктазии. У лиц, подвергающихся действию резких и частых колебаний температуры—сталеваров, кузнецов, могут расшириться поверхностные сосуды на щеках и носу, а также на тыле кисти.
7. Трещины и ссадины, наблюдаемые у рабочих волочильных, цехов, тянущих проволоку, и т. п.
8. Р у б ц ы. Примером могут служить литейщики, у которых наблюдаются рубцы посредине стопы как следы ожогов расплавленным металлом.
9. Поражения каменотесов, минеров, вследствие внедрения в кожу частиц стали, кремния и т. п.

На развитие профессиональных дерматозов влияет ряд факторов, к которым относится характер и интенсивность действовавшего раздражения, общие гигиенические условия труда и быта.
По характеру действовавшего раздражителя различают химические, физические и инфекционные факторы. Примеров раздражителей химической природы очень много. Большинство'

Профессиональных заболеваний кожи вызывается химическими агентами, причем действие последних крайне разнообразно. Одни из них действуют раздражающе, другие при--жигающе, третьи вызывают потливость или обусловливают пролиферацию клеток эпидермиса, например, продукты перегонки каменного угля и нефти (высшие углеводороды) и т. п.
К физическим агентам следует отнести воздействия термического или механического порядка, электрического тока, лучистой энергии и т. д.
Инфекционные агенты тоже разнообразны. Практическое значение в промышленной дерматологии имеют пиококковые поражения кожи, бациллярные — туберкулез, сап, сибирская язва; зоонозы— чесотка, дерматозы, вызванные лесным клещом и т. п., и дерматомикозы— трихофития, парша, которыми заболевают иногда парикмахеры, а также персонал, обслуживающий больных детей, косметички, массажистки и др.

В жизни нередко приходится сталкиваться с профессиональными заболеваниями, кожи, появление которых обусловливается комбинированным действием нескольких факторов.
Мы уже указывали, что в организме и, в частности, в коже при повторном соприкосновении с некоторыми веществами может возникнуть повышенная чувствительность к ним. Этот феномен носит название сенсибилизации (повышенная чувствительность). Сенсибилизация может быть моновалентной и поливалентной. В качестве примера вызывающих сенсибилизацию веществ можно назвать скипидар, формалин, новокаин, урсол и т. д.

Не все люди одинаково реагируют на те или иные раздражающие агенты. Одно и то же вещество может быть безвредным для одних я вызывать резкое раздражение у других. Реакция организма у различных .людей также разная: у одних на месте 'приложения вредно действующего агента возникает лишь дерматит, который исчезает вскоре после удаления раздражающего вещества, у других дерматит переходит в упорно протекающую экзему со склонностью к возникновению рефлекторных очагов. Изменения реактивности организма могут проявляться или в виде усиления — повышения чувствительности, или в понижении ее. Симптомы при профессиональных дерматозах в большинстве случаев развиваются не сразу, а по истечении некоторого времени. Длительность этого периода зависит не только от вещества, действовавшего раздражающе, но и от индивидуальных реактивных особенностей организма. Повторное соприкосновение с раздражающим агентом, который уже раньше вызывал кожное заболевание, значительно укорачивает срок наступления дерматоза.

При разборе клинических форм профессиональных заболеваний кожи мы должны сослаться на ряд положений, которые уже рассматривались в главах об артифициальных дерматитах и об экземе. Так, наиболее частыми профессиональными заболеваниями кожного покрова являются дерматиты и экземы. Не разбирая здесь их клинической картины, укажем только, что при повторных раздражениях процесс вначале может носить характер дерматита, а под влиянием последующих раздражений дать типичную картину экземы.
В результате ожогов или воздействия химических или механических травм зачастую возникают язвы. Присоединение вторичной инфекции к травматическим повреждениям также может способствовать возникновению язв. По своей локализации, форме и глубине, по силе вызываемых ими субъективных ощущений язвы отличаются друг от друга. Одни из них малоболезненны, заживают в течение 2—3 дней, не оставляя после себя беспокоящих рубцов; другие принимают длительное течение, заживают с образованием рубцов, опаянных с подлежащими тканями (сухожилия, мышцы и т. д.) и ведущих к ограничению движений.

Кожные новообразования. При воздействии ряда агентов (смазочные масла, мышьяк) на коже могут появляться пигментации, вегетации, кератозы и новообразования. У лиц, работающих по добыванию асбеста, в виде массового заболевания наблюдается появление бородавок. Кератозы большей частью локализуются на ладонях и подошвах. При постоянном соприкосновении с дегтем, мышьяком, радием, лучами Рентгена или радиоактивными химическими веществами, на коже могут возникать различные новообразования в виде сравнительно доброкачественных зпителиом, которые могут принимать и злокачественное течение.
Комедо и фолликулиты. При воздействии на кожу дестиллятов нефти, начиная с керосина (гудрон, мазут). каменноугольных масел, кроме самых легких (смолы, пека), в устьях волосяных фолликулов появляются черные точки, напоминающие комедоны. Наряду с закупоренными отверстиями фолликулов в виде вышеупомянутых черных точек, возникают узелковые элементы вокруг фолликулов, верхушка которых покрыта ороговевшим, загрязненным кожным салом и эпителиальными частицами, застрявшими в устье расширенного волосяного фолликула. При ощупывании отмечается некоторая уплотненность их, что дает повод называть их acne cornea. Секрет сальных желез, скопляясь под ними, разрывает стенки фолликула и вызывает воспаление в окружающей ткани, сопровождающееся нагноением.
Наряду с описанными элементами, появляются фолликулиты с воспалительной реакцией кожи по периферии; при давлении они болезненны. Располагаются такого рода поражения чаще всего на коже разги-бательных поверхностей верхних конечностей вблизи лучезаляетного сустава и на коже живота.
При обратном развитии элементов в выраженных случаях образуются атрофические рубцы, почему эти поражения можно смешать с папуло-некротическим туберкулезом.

О поражении ногтей уже упоминалось при описании профессиональных примет. Надо указать, что иногда развиваются поражения ногтей трофического характера вследствие заболевания нервной системы и внутренних органов; заболевания последних в свою очередь могут быть обусловлены токсическим воздействием некоторых профессиональных агентов. Иногда вредный агент, действуя на корень ногтя или непосредственно на ногтевую пластинку, вызывает деформативные в ней изменения (рис. 105).
В данном учебнике нет возможности остановиться на всех видах профессиональных заболеваний кожи, даже на большей их части. Приведем лишь отдельные дерматозы, или чаще встречающиеся в повседневной практике, или являющиеся наиболее типичными представителями для тех или иных групп агентов.
Профессиональные дерматозы, вызванные физическими агентами, достаточно подробно освещены в главе об артифициальных дерматитах.
К группе химических раздражителей, вызывающих дерматозы, относятся прежде всего некротизирующие и прижигающие вещества - -кислоты и щелочи.
Наиболее сильно на кожу действует серная кислота. Ожог концентрированной серной кислотой сопровождается резкой болезненностью и побледнением пораженного участка. Вскоре окраска обожженного кожного покрова становится коричневой. После отторжения струна язва заживает рубцом, который может быть спаян с подлежащими тканямч и вести к большим обезображиваниям.
При длительном воздействии разведенной серной кислоты возникают дерматиты, а на ладонях (например, у травильщиков) появляются гиперкератозы, трещины, язвы, крайне медленно поддающиеся лечению.
Слабее действует азотная и еще слабее соляная кислота.
Карболовая кислота, применяемая как дезинфицирующее средство, вызывает вначале поселение кожи, затем формируется струп, при снятии которого обнажается более или менее глубокая язва.
Пирогалловая кислота часто применяется в фотографии при проявлении. Она вызывает окраску ногтей и пальцев в черный цвет и ведет к появлению различной интенсивности дерматитов. Развиваются дерматиты после длительного применения пирогалловой кислоты.

Первой лечебной помощью при ожогах кислотами должно быть немедленное обмывание пораженного участка обильным количеством содовой или водопроводной воды. В дальнейшем лечение назначается симптоматическое, в зависимости от интенсивности поражения.
Едкие щелочи (NaOH, КОН, NH4OH) в концентрированных растворах вызывают резкий распад тканей — колликвационный некроз и более глубокий рубец. В умеренных концентрациях они обладают кератоли-тическими свойствами; кожа становится сухой, блестящей, трескается. При длительном воздействии щелочей на кожу ладоней возникает повышенная потливость. При ожоге щелочью применяют примочки из слабого раствора уксусной кислоты.

Часто могут встретиться профессиональные поражения кожи у лиц, работающих с известью, широко применяющейся на строительных работах. Негашеная известь действует в пылеобразном виде, особенно на влажную кожу и слизистые оболочки. При длительных повторных воздействиях извести (у каменщиков, штукатуров и др.) развиваются дерматиты — кожа становится сухой, трескается. Попадая под одежду в виде пыли, известь вызывает чувство зуда Для производственных целей известь подлежит гашению, т. е. смешиванию с водой. В момент гашения свойственное извести прижигающее действие на кожу еще более усиливается. Попадающие при размешивании известковой смеси на кожу брызги вызывают ожоги. На местах, лишенных эпидермиса, под действием извести образуются резко очерченные изъязвления величиной 2—10 мм с глубоким дном, круглой или овальной формы — «птичьи глазки».

Профилактика. После работы снимать известь с кожи маслом и лишь затем мыть эти участки водой. Во время работы надевать спецодежду, респираторы, очки.
Аналогично извести, только несколько слабее, действует на кожу цемент.
Гипохлоридами кальция и натрия, применяемыми в белильном деле, рабочие красильных производств зачастую пользуются для смывания с рук красок. После воздействия на кожу гипохлоридов возникает очень сильная потливость ладоней.

Из второй группы химических веществ, способных вызвать дерматиты и экземы, т. е. обусловливающих возникновение в организме повышенной чувствительности к тому или иному агенту, остановимся на •скипидаре, динитрохлорбензоле, уреоле (парафенилендиамин), формалине и соединениях хрома.

Скипидар широко употребляется в ряде отраслей промышленности и, в частности, как растворитель лаков. Действуя длительно, скипидар вызывает дерматиты, в дальнейшем переходящие в экзему. Развившаяся повышенная чувствительность к скипидару может держаться долго. Поэтому лица с повышенной чувствительностью к скипидару не должны оставаться на работе в помещениях, где он применяется, так как даже пары скипидара могут вызывать рецидивы.

Динитрихлорбензод входит в ряд широко используемых красок. Поражения кожи динитрохлорбензолом дают картину дерматита. После некоторого скрытого периода, примерно около месяца, может возникнуть специфическая сверхчувствительность организма, в частности, кожи.

Урсол (парафенилендиамин) часто используется для окраски мехов или в парикмахерских для окраски волос. У лиц, окрашивающих меха, а также у лиц, пользующихся этими мехами, у парикмахеров на руках и у их клиентов на лице появляются остро развивающиеся дерматиты. Сохраняясь длительное время в окрашенных волосах, урсол долго поддерживает воспаление кожи.

Формалин обладает способностью вызывать повышенную к себе чувствительность организма и часто служит причиной возникновения упорных профессиональных экзем рук у работников анатомических театров, лаборантов и т. п.

Соединения хрома в концентрированных растворах обладают прижигающим свойством, ведут к образованию язв, болезненных в начале появления. При повторных действиях соединений хрома язвы могут углубляться и поражать сухожилия и суставы. Растворы слабой концентрации ведут к образованию дерматитов и экзем. У рабочих, имеющих дело с хромом, в качестве профессиональной приметы наблюдается коричневато-красная окраска эпидермиса и ногтей.
Поскольку соединения хрома находят известное применение в текстильной, стекольной, кожевенной, спичечной и других видах производств, необходимо тщательно проводить профилактику этих поражений кожи. Рабочих надо предупредить о необходимости серьезно относиться к малейшим повреждениям или высыпаниям на коже, немедленно обращаться к врачу и доводить до конца лечение. Развившиеся дерматиты и экземы лечат согласно общим принципам лечения этих заболеваний.

Дерматозы, возникающие под воздействием продуктов перегонки каменноугольного дегтя и нефти и проявляющиеся эритемами, гиперпигментациями, папулами, фолликулитами и комедонами, были разобраны выше. Профилактически важно, чтобы лица, склонные к образованию акне, не работали на производствах, связанных с данными агентами. Лечение заключается в выключении действия продуктов перегонки каменноугольного дегтя и нефти, в применении теплых мыльных ванн и шелушащих мазей (без примеси дегтя).

Необходимо упомянуть о профессиональных заболеваниях кожи на-i руках у зубных врачей, причиной возникновения которых является применяемый в зубоврачебной практике новокаин. Данные заболевания зачастую протекают в виде экзем. Течение профессиональных дерматозов -в общем благоприятное. Обычно после прекращения работы на вредном для больного участке и при соответствующем лечении все явления подвергаются обратному развитию. Однако возврат на прежнюю работу нередко ведет к новому обострению дерматоза.

Распознавание профессиональных заболеваний базируется на расспросе больного о совпадении начала заболевания с моментом поступления на работу или с изменением методов производства. Кроме того, врач. должен ознакомиться с технологией производства, чтобы понять причины возникновения дерматоза, и при обследовании производства осмотреть, других рабочих той же профессии, чтобы уяснить себе, не носит ли данное профессиональное заболевание массового характера.

Кожные пробы. Для определения повышенной чувствительности организма к тому или иному агенту больного подвергают действию предполагаемого вредного для него вещества. Раствором или суспензией этого вещества пропитывают небольшой кусочек сложенной в несколько раз марли, которую и прикладывают в виде компресса на здоровый участок кожи (чаще всего на кожу сгибательной стороны предплечья). Если через сутки на месте компресса разовьется воспалительная реакция, то делают вывод о наличии повышенной чувствительности организма к данному веществу. Конечно, необходимо для контроля поставить такой же опыт с несколькими лицами, чтобы судить о том, не является ли данное вещество для всех безусловным раздражителем, одновременно-ставят тесты с индиферентными веществами.

Н. С. Ведров и А. П. Долгов предложили заменить метод с применением компресса у исследуемых лиц капельной (Пробой. Однако проба эта оказалась недостаточно чувствительной. Н. А. Черногубов и А. В. Попова наносили на кожу каплю коллодия, в котором растворено исследуемое вещество. П. В. Кожевников упростил последний метод: вначале на кожу наносят вещество в виде раствора, порошка, эмульсии и т. п., затем сверху (в случае применения раствора — после испарения жидкости) каплю коллодия. Необходимо одновременно с тестом ставить-контрольную пробу с одним коллодием, чтобы учесть возможную реакцию на коллодий.
Профилактика и лечение профессиональных заболеваний кожи. Профилактика должна проводиться в нескольких направлениях. Прежде всего требуется изучить условия труда, особенно если профессиональное заболевание приобретает массовый характер. Дать рецепты для каждого отдельного производства не представляется возможным, врач должен разобраться в тех случаях, с которыми он сталкивается в практике. Огромное значение в профилактике профессиональных заболеваний кожи имеют общие меры, изложенные в правительственных, постановлениях об устройстве и содержании промышленных заведений, а также соответствующие приказы по Министерству здравоохранения СССР (Приказ по Министерству здравоохранения СССР № 500 or 9/VII 1946 г.). В СССР существует самое передовое в мире законодательство по охране труда и здоровья рабочих.

Дальше в вопросах профилактики большую роль играют мероприятия по защите кожи и соблюдению личной гигиены. От врача требуется большая работа по повышению санитарной грамотности среди рабочих, по выработке у них гигиенических навыков, которые должны быть. обеспечены соответствующими мероприятиями: рациональная организация умывальников, душевых установок, бань, прозодежда, детальная, инструкция о специальных предупредительных мерах и средствах.
Так, предложенная М. И. Хесиным паста ХИОТ-6 является средством, защищающим кожу от каменноугольных и нефтяных продуктов и т. п. Состав пасты: желатины белой 2,4, воды дестиллированной 15,0, крахмала пшеничного 5,6, глицерина 72,0, буровой жидкости 20,0. Перед началом работы с перечисленными выше раздражителями паста смешивается с холодной водой и в количестве 5,0—10,0 наносится чистой рукой: на открытые места кожи, после чего слегка растирается до получения: тонкого слоя, покрывающего кожу. После работы паста смывается холодной водой.

Защитная мазь А. Б. Селисского при работе с маслами, лаками, керосином, бензином, скипидаром и т. п. состоит из 225,0 талька, 150,0° крахмала, 150,0 глицерина, 100,0 растительного масла, 20,0 фотожелатины (или другой желатины соответствующего качества), 20,0 борной кислоты и 400 мл воды. Применять мазь при работе с водными растворами нецелесообразно, так как вода омывает ее.

Мазь А. Б. Селисского, защищающая кожу от водных растворов щелочей и кислот, состоит из 3,5 окиси цинка, 14,0 стеарина, 82,5 растительного или миндального масла.
Кроме того, большое значение имеет подбор рабочих. Не следует посылать лиц, болеющих экземой, в цехи, где имеются агенты, раздражающие кожу, больных ихтиозом — в горячие цехи, больных солнечной почесухой, зритематозом — в цехи, связанные с воздействием света, и т. д.

При лечении прежде всего надо удалить вредно действующие агенты и дать покой пораженной коже, защитив ее повязками. Назначение лекарственных веществ проводится по принципу лечения экземы (см. соответствующий раздел). Большого внимания требует вопрос о трудоспособности заболевшего. В случае отсутствия эффекта от профилактических мероприятий рабочего следует перевести на другую работу. Вопрос этот решается для каждого заболевшего индивидуально.