ЭКЗЕМА (ECZEMA)

Название «экзема» происходит от греческого слова «вскипаю» Этим отмечается такой важный симптом при экземе, как появление на коже пузырьков, что напоминает собой поверхность закипающей воды. В литературе имеются указания, что термин «экзема» употреблялся уже за 200 лет до нашей эры. Несмотря на столь длительный срок существования экземы, пока нет единства мнений в понимании патогенеза, этиологии и даже клинической картины этого заболевания.
Взгляды меняются в зависимости от того уровня знаний, на котором находится в данное время наука.

Мы будем придерживаться следующих представлений об этом заболевании: под экземой надо понимать зудящее, часто расположенное на симметричных участках, поверхностное воспаление кожи, которое характеризуется появлением узелков и пузырьков, превращающихся зачастую в эрозии или корочки; заживление происходит с образованием на пораженных участках чешуек, стойких изменений кожи не остается.
Часто наблюдающиеся рецидивы экземы придают затяжной характер ее течению, что ведет к утолщению кожи, а вместе с тем обусловливает и переход экземы в хроническое состояние.

Симптоматология. Таким образом, для экземы характерен полиморфизм первичных и вторичных элементов сыпи, склонность к рецидивам и всегда сопровождающее чувство зуда, В зависимости от преобладания тех или иных элементов высыпания, экзему принято делить на ряд клинических типов. Первоначально на коже появляется покрасневший зудящий участок, на котором быстро возникают папулы, большей частью милиарные, розово-красного цвета; кожа между ними бледнокрасаного оттенка. Просуществовав некоторое время, явления высыпания могут стихать, папулы покрываются маленькими чешуйками, краснота исчезает и болезненный процесс ликвидируется. Это так называемая узелковая экзема (eczema papulatum).

Чаще явления высыпания и экссудации нарастают, отек сосочкового слоя дермы и эпидермиса увеличивается, на пораженных участках появляются в большем или меньшем количестве мелкие пузырьки, наполненные светлым серозным содержимым.

В таких случаях экзема носит название eczema vesiculosum (рис. 97). Нарастают воспалительные явления, увеличиваются явления экссудации, серозная жидкость не вмещается в полости пузырьков, разрывается их поверхность, на месте их появляются яркскрасного цвета эрозии, из которых просачивается на поверхность тканевая жидкость. Это eczema madidans (рис. 98).

В таком состоянии экзема достигает кульминационного периода своего развития.
Продержавшись на данном этапе более или менее продолжительное время, воспалительные явления начинают стихать, краснота теряет свою яркость, кожа бледнеет, отеч ность уменьшается, выступивший на поверхность кожи экссудат засыхает в желтоватые или (при примеси крови) в темного цвета корки. Последние уже не смываются тканевой жидкостью. Экзема перешла в корочковую —eczema crustosum (рис. 99).

Если процесс осложняется присоединением вторичной инфекции, чаще всего стафило- и стрептококков, под корочками скопляется гной, наряду с пузырьками, обнаруживаются поверхностные гнойнички, корки принимают желто-зеленый цвет, говорят об импетигинозной экземе—eczema impetiginosum.
Наступает процесс заживления, уменьшается отечность, регрессируют воспалительные явления, на эрозированных поверхностях быстро начинает восстанавливаться эпителиальный покров. Корочки отпадают. Поверхность кожи слегка блестит и шелушится. Шелушение может быть или пластинчатым, или отрубевидным. Эта стадия экземы называется чешуйчатой, или сквамозной — eczema squamosum.

Когда все явления воспаления окончательно стихнут, кожа может принять свой обычный, нормальный вид.
В зависимости от распространения экземы, от степени ее интенсивности, величины мокнущих поверхностей процесс заживления может затянуться на 1—3 недели.
Однако, если процесс на каком-либо этапе своего развития затягивается, например, не прекращается мокнутие, задерживается стадия шелушения, то экзема принимает длительное течение, становится подострой — eczema subacutum.

Если острая экзема заживает, но на ее месте снова появляется экзема, причем рецидивы повторяются, то говорят, что экзема приняла хроническое течение, что она рецидивирует — eczema recidivans. В других случаях острая или подострая экзема в течение длительного времени не заживает полностью. При этом пораженные участки грубеют, кожа на них утолщается. На утолщенных кожных покровах вновь возникают явления обострения, пока, наконец, течение экземы не примет спокойного характера и она по клинической картине будет напоминать сквамозную форму. Мы говорим в этих случаях о хронической экземе — eczema chronicum.

Если по тем или иным причинам обостряется основной очаг экземы, то очень часто одновременно возникают характерные для экземы высыпания на других участках кожи, отдаленных от первоначального места расположения экземы. Это так называемая рефлекторная экзема, появление которой обусловлено повышенной чувствительностью всего кожного покрова, его сенсибилизацией к новым раздражителям и повышенной реактивностью организма больного. Рефлекторная экзема в сравнении с первичными проявлениями экземы представляет собой поражения, степень и интенсивность развития которых менее выражены. Так, например, у больного на мошонке имеется основной очаг мокнущей экземы, — рефлекторно возникающие очаги экземы на лице имеют узелковый характер и т. п.

Некоторые особенности в своей клинической картине приобретает экзема в зависимости от места локализации.
На волосистой части головы экзема часто принимает характер импетигинозной, с мокнущими участками, частично покрытыми корками. При осмотре таких больных всегда следует обращать внимание на возможность наличия у них вшей. Нередко при данной локализации экземы, особенно при ее мокнущей форме, припухают близлежащие лимфатические узлы.

На лице экзема в большинстве случаев носит острый характер, напоминая рожистое воспаление. Хроническая экзема на лице имеет ограниченный очаговый характер. Локализуется хроническая экзема на веках, на губах, около носовых отверстий. На веках экзема ведет к утолщению кожного покрова, покраснению и шелушению. На губах хроническая экзема имеет картину диффузного поражения, локализующегося главным образом на красной кайме губ. Очаги экземы покрыты белесоватыми пластинчатыми чешуйками и корками, губы могут трескаться, наступает кровотечение.

При локализации экземы на лице у мужчин и в области лобка покраснение и шелушение пораженных участков осложняется очень часто высыпанием фолликулитов. В этих случаях заболевание имеет сходство с вульгарным сикозом и называется сикозиформной экземой — eczema sycosiforme.
При расположении экземы на руках всегда необходимо' думать о каком-то внешнем раздражителе, вызвавшем воспалительную реакцию со стороны кожи и обычно связанном с профессией больного. Эти так называемые профессиональные экземы мы разберем в разделе профессиональных заболеваний кожи. Если экзема, локализующаяся на ладонях и подошвах, принимает затяжное течение, переходит в хроническую форму, ведущую к дальнейшему утолщению и без того толстой в этих местах кожи, такая форма носит название eczema tyloticum (мозолистая экзема). Клиническая картина экземы характеризуется наличием мозолистых утолщений кожи, болезненных трещин, окаймленных венчиком воспаления.

Экзема соска, наблюдаемая не только у кормящих грудью, но и у девиц, отличается упорством своего течения. Кожа воспаляется, утолщается, покрывается корками, после снятия которых обнаруживается мокнущая, легко кровоточащая поверхность (рис. 100).
Экзема мошонки (рис. 101) и области заднего прохода сопровождается ощущением сильного зуда, зачастую лишающего больного сна. Постоянные расчесы нередко приводят к утолщению кожного покрова. Даже после исчезновения клинических проявлений чувство зуда часто беспокоит больных в течение длительного времени.

Аналогичное чувство мучительного зуда сопровождается явлениями экземы на больших половых губах. При длительном течении экземы может наступить истончение кожи больших губ, она становится гладкой, блестящей, мало подвижной (kraurosis).
На нижних конечностях экзема чаще всего развивается при наличии способствующих факторов. К последним относятся в первую очередь застои крови, обычно вызванные варикозным симптомокомплексом.
Экзема ногтей встречается или при обширных, длительно существующих экземах кожного покрова, или при профессиональных экземах кожи рук. Главные проявления экземы ногтей — помутнение и утолщение ногтевой пластинки с последующим ее расслоением. Обычно
процесс начинается у ногтевой луночки (рис. 102).

Вначале появляется перионихия, обнаруживается гной, ноготь становится тусклым, рыхлым, подвижным и может совершенно сойти.
Необходимо остановиться на весьма распространенной форме экземы, носящей название микробной экземы.

Поражение начинается с гнойничков. Путем роста первичных элементов и последующего их слияния очаг поражения распространяется по периферии, захватывая значительные пространства кожи. Поверхность сформировавшегося очага покрыта корочками, под которыми кожа влажна, глянцевита, легко кровоточит. У отдельных больных мокнутие настолько сильно, что корочки не успевают формироваться, они как бы смываются обильно отделяемой серозно-гнойной жидкостью.

Однако такое обильное мокнутие бывает не всегда. Иногда отмечается так называемая сухая форма микробной экземы. Поверхность участка поражения покрыта большим количеством крупнопластинчатых чешуек, под которыми кожа суха и блестит. При сухой форме периферическая часть очага также покрыта корками.
Края микробной экземы резко отграничены и чаще всего имеют вид слегка изогнутой фестончатой линии. По краю пораженного участка тянется эпидермальный венчик, под которым местами может накапливаться гной. Вследствие продвижения этого венчика по периферии размеры очага поражения увеличиваются. По периферии микробной экземы всегда обнаруживаются пиококковые отсевы в виде фолликулитов, импетиго и т. п.
Число очагов поражения и их величина различны. Располагаются очаги большей частью несимметрично. Излюбленной локализации для
них не существует.
Больные отмечают то более, то менее сильный зуд, который может быть или постоянным, или временным.

Гистологические изменения, наблюдающиеся при этих поражениях, напоминают те, которые имеются при экземе.
Характерно для микробных экзем то, что как сухая, так и мокнущая форма ее исчезают при назначении резкой антипаразитарной терапии. Очень хорошо действует вилькинсонова мазь в смеси с цинковой (1 : 2). Однако после 2—3-дневного применения указанной мази процесс может обостриться. Поэтому в дальнейшем следует применять днем влажные повязки из 0,25% раствора ляписа или марганцовокислого калия (1:1 000), а на ночь накладывать повязки с вилькинсоно-вой мазью в смеси с цинковой мазью. Считаем необходимым остановиться еще на одной из разновидностей экземы — на околораневой или паратравматической экземе — eczema paratraumaticum. Поражения кожи в этом случае возникают на месте и в окружности ранений, различного рода травм, ожогов, отморожений и т. п.

Вначале вокруг ранения, фистулезного хода, рубца отмечается покраснение кожи, на котором вскоре обнаруживаются в значительном количестве пузырьки, переходящие в дальнейшем в пустулы. Пузырьки и пустулы вскрываются, эрозированные участки сливаются в обширные поверхности, из которых сочится серозная жидкость. Очаги поражений имеют полициклические края, покрытые ободком отслоившегося эпидермиса. Под этим ободком, как правило, скопляется гной и отсюда процесс может распространяться по периферии. Интенсивно красный венчик, окаймляющий границы поражения, свидетельствует о значительной вирулентности находящейся здесь пиогенной инфекции и сопровождается достаточно сильно выраженными болевыми ощущениями. В других случаях процесс начинается с поражения фолликулярного аппарата. Образуются фолликулиты, выделяющийся секрет ссыхается в толстые желтовато-зеленого цвета корки, по снятии которых обнаруживается мокнущая поверхность. Процесс носит поверхностный характер, сопровождается интенсивным зудом; иногда, как мы указывали, больные жалуются на чувство боли.

Необходимо подчеркнуть также, что, распространяясь по всему кожному покрову, экзема может привести к образованию эритродермий, при которых кожа выглядит яркокрасной, напоминая скарлатинозную эритему, шелушится крупными чешуйками и даже пластами.

Экзема у детей раннего возраста имеет ряд особенностей и в своей клинической картине, и в своем течении.
Экзема у детей в возрасте 1—2 лет обычно связана с экссудатив-ным диатезом и имеет большей частью мокнущий характер. Чаше всего поражаются щеки и лоб, далее процесс захватывает волосистую часть головы и все лицо (рис. 103 и 104). Кожа диффузно краснеет, отекает, появляющиеся на ней мелкие пузырьки быстро лопаются, оставляя эрозированные поверхности. Выделяющаяся на эрозированных участках серозная жидкость засыхает в корочки, или же при слиянии отдельных очажков поражения образуются обширные, лишенные рогового слоя, мокнущие поверхности. С кожи головы экзема может распространяться и на другие участки кожного покрова. Сильный зуд чрезвычайно мучает ребенка, он постоянно пытается расчесывать до крови пораженные участки. Ребенок нервничает, лишается сна. Часто уже внешний вид таких больных достаточно характерен: это пастозные дети с бледной кожей, не столько полные, сколько «рыхлые», с обильной, но не, упругой, жировой клетчаткой. Обычно это перекормленные дети, матери которых, заботясь о весе ребенка и округлости форм его тела, забывают наставления врачей о необходимости рационального питания. Урегулирование питания у больных детей должно в этих случаях быть первоочередной задачей.

Присоединение пиогенной инфекции на пораженных экземой участках меняет у детей клиническую картину заболевания. Появляются то импетигинозного характера пустулы, то фолликулиты, корки становятся грубыми, слоистыми, могут присоединиться лимфангоиты и лимфадениты, иногда отмечается повышение температуры.

Наконец, у маленьких детей наблюдается так называемая интертригинозная экзема ягодиц. При неопрятном содержании детей при поносах межъягодичные складки краснеют (erythema gluteale neonatorum), припухают, появляются пузырьки, начинают мокнуть их поверхности. Запущенные случаи могут осложняться присоединившейся пиодермией.
У более взрослых детей, в возрасте от 3 до 12—14 лет, иногда и свыше, наблюдается сухая дисcеминирjваиная экзема, локализующаяся чаще на коже лица и характеризующаяся появлением немногочисленных, .неправильно контурированных, иногда овальных или округлых, слегка воспаленных шелушащихся пятен или бляшек. Пораженные участки зудят. Эта сухая форма экземы носит название pityriasis sicca. Большинство авторов относит ее в группу пиодермии.

Этиология и патогенез экземы. Вопросы этиологии и патогенеза экземы во многих деталях еще и по настоящее время не решены.
П. В. Никольский считал, что в возникновении экземы играет важную роль нервная система. В подтверждение этой теории он приводил следующие доводы.
1. Случаи появления и значительного ухудшения экземы после сильных душевных переживаний.
2. Совпадение экземы с нервными страданиями.
3. Совпадение экземы с другими кожными страданиями нервного происхождения.
4. Изменение чувствительности кожи, сосудистых и сухожильных рефлексов при экземе.
5. Обычно наблюдаемая симметричность высыпания, указывающая на то, что в большинстве случаев причина экземы центрального происхождения.
6. Благоприятное влияние лечебных факторов, рассчитанных на восстановление нарушений в нервной системе.
Исходя из этой теории, П. В. Никольский делил экземы на следующие группы: а) экземы центрального происхождения, когда начальные изменения нужно отнести к центральной нервной системе, б) экземы при страдании периферических нервов, отличающиеся определенной локализацией, и в) экземы, обусловленные раздражением какого-либо внутреннего органа, например, при болезни яичников, блуждающей почке, раздражении слизистой оболочки кишечника глистами и др. Так как рефлекс идет через центральную нервную систему, то кожное страдание имеет такой же характер, как и при центральном происхождении.
О. Н. Подвыеоцкая считает возможным признать следующий нервный механизм возникновения экземы: постоянное раздражение кожных рецепторов различными внешними факторами приводит к нарушению адаптационно-трофического влияния симпатической нервной системы, т. е., иначе говоря, к нарушению функции и рецепторного аппарата, и самого эпителия. Отсюда изменения эпителия типа спонгиоза, экзосероза, акантоза, паракератоза, наблюдаемых обычно морфологически, а клинически — развитие той реакции, которую называют экземой.

Высказанные взгляды на происхождение экземы приобретают особый интерес в свете экспериментальных данных М. К. Петровой из лаборатории И. П. Павлова. М. К. Петрова наблюдала 5 кастрированных собак, у которых путем резкого ослабления их нервной деятельности и выведением нервной системы из состояния равновесия под влиянием напряженной работы, тиреоидина и пр. удавалось, наряду с ясно выраженными нервными явлениями, наблюдать и резкие дистрофические процессы в виде обширных экзематозных очагов. Под влиянием различных терапевтических (фармако-физиологичееких) мероприятий, воздействовавших на нервную систему, а также под влиянием наркотического (вероналового) и гипнотического сна экспериментально вызванные кожные поражения быстро исчезали.

Появление трофических расстройств кожи чаще у кастрированных собак, по мнению М. К. Петровой, указывает на участие в возникновении экспериментально вызванных дерматозов и эндокринной системы. Роль эндокринной системы заключается в том, что она ослабляет и выводит нервную систему из состояния равновесия; в результате этого возникают дерматозы.
Очевидно, факторами, нарушающими нервнотрофическую иннервацию, могут быть не только внешние раздражения, но и всевозможные внутренние, воздействующие на различные отделы нервной системы. Развитие рассеянных очагов экземы, нам кажется, вполне возможно рассматривать с точки зрения нервного механизма их возникновения. Нервная система непрерывно связывает один участок организма с другими. Отсюда под влиянием раздражения одного участка кожи возникают рассеянные высыпания на отдаленных местах. Раздражение — главный импульс для возникновения возбуждения в рецепторах.
Здесь следует указать на подчиненность возникновения проявлений заболевания «принципу доминанты» А. А. Ухтомского.

На развитие патологического процесса оказывает влияние выведенная из состояния равновесия нервная система.
Так, например, достаточно больному экземой нарушить режим питания, и у него течение экземы ухудшится. В данном случае новые нервные импульсы по закону «доминанты» Ухтомского будут воздействовать на очаг повышенной возбудимости центров и служить усилению процесса в пораженных тканях, что и выразится обострением заболевания.

В свете вышеизложенного мы можем уяснить роль различных экзогенных и эндогенных факторов, провоцирующих развитие экземы. Не имея возможности перечислить все факторы, назовем только некоторые. Так, экзогенные факторы могут быть физической, химической, механической природы. Из эндогенных факторов укажем на состояние центральной нервной системы, на изменения со стороны эндокринного аппарата, на глистные инвазии, подагру, диабет, нарушения деятельности желудочно-кишечного тракта, недостаточность функции выделительных органов — почек, печени, наличие экссудативного диатеза у детей.

В то же время клинический опыт учит нас, что один и тот же раздражитель — экзогенный или эндогенный _—не у всех вызывает экзему. Так, воздействие какого-либо вредного агента на кожу у одного человека вызывает воспалительный дерматоз, который и по своему течению со склонностями к рецидивам, и по распространению на отдаленные участки, а также по своим клиническим признакам будет тождествен тем поражениям кожи, которые называют экземой; у другого человека тот же самый раздражитель вызовет дерматит. Очевидно, воздействия одно го только раздражителя, эндогенного или экзогенного происхождения, не всегда достаточно, чтобы вызвать появление экземы. Известно, что не у всех лиц, имеющих глистную инвазию или явления диспептичеcкого характера, развивается экзема. Но в то же самое время опыт показывает, что устранение этих патологических явлений у ряда лиц, страдающих упорной, хронической экземой, избавляет их от этого заболевания, и, наоборот, обострение у них явлений, скажем, диепептического характера ведет к рецидиву экземы. Видимо, для развития экземы необходимо возникновение особого состояния организма, при котором воздействующий фактор вызовет не только дерматит, но и обусловит развитие типичной экземы.

Еще Т. П. Павлов установил, что больные экземой обладают повышенной тактильной, болевой и электрокожной чувствительностью, что при обострениях хронической экземы все эти виды чувствительности повышаются.
Проводились исследования возникшей особой предрасположенности организма к экземе у большого числа больных экземой и здоровых лиц путем прикладывания на непораженную кожу небольших кусочков полотна, смоченных испытуемым веществом (скипидаром, 1%о раствором сулемы, настойкой арники и т. п.). Оказалось, что у больных экземой на месте приложения раздражителя явления дерматита возникают почти в 5 раз чаще, чем у здоровых. Кроме того, выяснилось, что больные экземой не все реагировали одинаково, у одних была моновалентная повышенная чувствительность, у других — поливалентная.
Факторами, «подготовляющими» организм для возможного возникновения экземы, могут быть все те патологические воздействия на организм, о которых шла речь выше при разборе экзогенных и эндогенных причин возникновения экземы.

Гистопатологические изменения. При экземе имеет место экссудативно-пролиферативный воспалительный процесс. В острых случаях экземы на первый план выступают явления экссудации, а при хронической — явления пролиферации. В эпидермисе и в дерме отмечается отечность, особенно интенсивная в шиловидном слое эпидермиса: этот слой не только сочен, но внутри его межклеточный отек раздвигает клетки и формирует большие или меньшие полости. Иногда в мальпи-гиевом слое обнаруживаются иммигрировавшие сюда клетки инфильтрата, создающие впечатление формирующихся микроабсцессов. При хронической экземе в эпидермисе имеет место акантов и зачастую пара-кератоз. Коллагеновые волокна разбухают, они разволокнены, в глубоких слоях дермы иногда и гиалинизированы.
Кровеносные и лимфатические сосуды расширены, некоторые из кровеносных сосудов наполнены эритроцитами. В дерме диффузно между коллагеновыми волокнами или по ходу сосудов и вокруг придатков кожи располагается инфильтрат. При острой экземе инфильтрата меньше, он локализуется вокруг сосудов и придатков кожи и состоит в основном из лейкоцитов-полинуклеаров, в меньшем количестве встреча-ются лимфоциты и лишь кое-где попадаются скопления фибробластов. При хронической экземе в инфильтрате преобладают лимфоциты и фиброблаеты, в меньшем количестве встречаются лейкоциты-полинуклеа-ры и плазматические клетки.
Эластическая сетка в оосочковом слое находится в состоянии распада. В более глубоких слоях дермы контуры эластических волокон расплывчаты. Следует отметить, что распад эластических волокон опережает распад коллагеновых.

Указанные изменения эластических и коллагеновых волокон имеют место не только в непосредственных очагах поражения, но и в смежных с ними участках, что свидетельствует об обширности, а быть может, и о сплошном поражении всего кожного покрова при экземе.
Аргентофильный каркас принимает живое участие в происходящих процессах. При острой экземе аргентофильные мембраны расплавляются, а под эпителиальными полостями наружные аргентофильные мембраны переходят в состояние золя и почти совершенно исчезают, что ведет к увеличению поступления в эпидермис экссудата, образованию внутри-эпителиальных полостей, а вместе с этим нарушает и питание клеток. Наряду с этим, отмечается разбухание и расплывчатость внутренних аргентофильных мембран. При хронической экземе аргентофильные волокна формируют обычно плотные ясно контурированные как наружные, так и внутренние мембраны. При наличии гиперплазии эпидермиса аргентофильные волокна имеют перпендикулярное к нему направление, соответствуя этой пролиферации эпидермиса. В сосочковом слое дермы аргентофильные волокна расплавлены, ткань представлена в виде сплошного, однообразного аргентофильното вещества, подвергающегося процессу коллагенизации, что ведет к утолщению кожного покрова.
Попадающиеся в препарате пучки нервных волокон отечны.

Диференциальный диагноз. При ясно выраженных клинических проявлениях экземы диагноз не представляет затруднений. Полиморфизм элементов, часто наблюдаемая симметричность локализации, значительный зуд, длительность течения, склонность к рецидивам— вот те опорные признаки, которые помотают установить диагноз. В начальном периоде развития экземы ее зачастую трудно отдиференциро-вать от дерматита. Только дальнейшее наблюдение за больным, как мы писали об этом выше, даст возможность правильно диагноециро-вать заболевание.
Известные затруднения могут представиться в тех случаях, когда клиническая картина экземы осложняется присоединившейся пиококко-вой инфекцией. Развившиеся на поверхности кожи, пораженной экземой, пустулы типа импетиго или фолликулитов дают повод смешать экзему с impetigo contagiosa или sycosis simplex.
Указанные гнойничковые сыпи, возникшие первично, в своем течении также могут осложниться присоединившимся вокруг дерматитом, который по своей клинической картине будет напоминать острую экзему. В повседневной практике такой присоединившийся дерматит принято называть экзематизацией. Перед врачом встает вопрос: имеется ли у больного, например, sycosis symplex с образовавшимся вокруг дерматитом или это экзема с присоединившимся сикозом. Нам кажется, что в решении этого вопроса важную роль играет анамнез больного и течение заболевания, более благоприятное при экземе и более тяжелое при сикозе.

Прогноз экземы quo ad vitam благоприятный. Смертельный исход от экземы неизвестен. Однако всегда возможны рецидивы.
Лечение экземы. Самый важный момент при лечении — обнаружение и устранение фактора, провоцирующего развитие экземы. К сожалению, это удается далеко не всегда. Уже до начала лечения тщательно исследуют внутренние органы больного, состояние его нервной системы, знакомятся с состоянием почек, эндокринного аппарата, желудочно-кишечного тракта и т. п. Конечно, если будут обнаружены те или иные патологические факторы, которые могут поддерживать экзему, как-то: изменения со стороны центральной нервной системы, наличие глистов, запоры, катарральное состояние желудка, — все это должно быть по возможности устранено, чем значительно облегчится излечение больного. В тех случаях, когда перечисленные мероприятия не оказывают должного эффекта, прибегают к методам неспецифической десенсибилизации организма.

Широко применяются внутривенные вливания 10—20% раствора гипосульфита в количестве- 5—10 мл через день:
Rp. Sol. Natrii hyposulfurosi nurissimi 20% 10,0
D. t. d. in ampullis N. 10
S. Для внутривенных вливаний
He меньшей популярностью пользуются назначаемые ежедневно или через день внутривенные вливания 10% раствора хлористого кальция по 3—5—7—10 мл на вливание.
Rp. Sol. Calcii chlorati 10% 100,0
Sterilisetur!
DS. Для внутривенных вливаний
При вливании раствора хлористого кальция больной испытывает кратковременное чувство жара. Вливания надо делать медленно, остерегаться попадания под кожу. Всего производится, смотря по показаниям, 10—15 вливаний раствора гипосульфита или хлористого кальция.
A. И. Лебедев предложил вливания 10% раствора бромистого натрия по 5—10 мл на вливание. Вливания эти успешно применяются при острых формах дерматоза. Рекомендуется в шприце для внутривенного вливания смешивать в равных количествах раствор хлористого кальция и бромистого натрия.

При распространенных формах экземы в качестве десенсибилизирующего средства применяются переливания одногруппной крови в количестве 80—100 мл. Трансфузии с промежутком в 5—10 дней повторяют 2—3 раза.
С той же целью прибегают к аутогемотерапии 3—10 мл крови больного или впрыскивают молоко 1—5 мл. Инъекции повторяют 2—3 раза в неделю, в зависимости от реакции организма. Курс лечения длится около месяца.
B. Я. Арутюнов рекомендует применять зональное облучение туловища биоэритемными дозами ультрафиолетового света.
Видимо, некоторые витамины, особенно витамин С, обладают десенсибилизирующим действием.
Наиболее вероятно, что большая часть десенсибилизирующих средств действует на организм через центральную нервную систему. Как упоминалось в главе об этиологии и патогенезе экземы, для лечения экспериментально полученной экземы у собак в лаборатории И. П. Павлова применялись различные фармако-физиолотические мероприятия, воздействовавшие на центральную нервную систему.
Мы в свое время сообщали об успешном лечении больных экземой внушением в гипнозе и считаем, что комбинация психического и соматического лечения ряда дерматозов, в частности, экземы, заслуживает внимания и что правильно, наряду с наружной и внутренней терапией, проводить и психотерапию. Не подрывая авторитета ни соматического, ни психического лечения экземы, внушением можно поднять веру больного в излечение. Сеансы внушений проводятся 2—3 раза в неделю. Число сеансов индивидуализируется, в зависимости от больного и его общего состояния.

Издавна при подострых и особенно хронических формах экземы применяли препараты мышьяка:
Rp. Sol. Fowled 10,0
Tincturae Chinae compositae 20,0
MDS. 3 раза в день по 3—10 капель
Rp. Sol. Natrii arsenicici 1% 1,0
D. t. d. N. 40 in ampullis
S. По 0,5—1 мл ежедневно под кожу
Мышьяк применяется также в виде азиатских пилюль:
Rp. Acidi arsenicosi 0,5 (!)
Pulveris Piperis nigri-5,0
Mucilaginis Gummi arabici q. s. ut fiat cum
Aqua dest. pill. Divide in partes aequales N. 100
S. От 1 до 6 пилюль в сутки
Больным подагрой и больным с артритами надо назначать атофан по 0,5 по 2 таблетки в день, уротропин по 0,5 2 раза в день или салициловый натрий по 0,25 тоже 2 раза в день. При нарушении функции эндокринных желез назначается соответствующая опотерапия. Если у больных экземой имеется уменьшение кислотности желудочного сочка, им дают внутрь кислоту, например, Acidum muriatieum dilutum по 5 капель перед едой.
Для урегулирования деятельности кишечника назначают препараты серы и ихтиола, например:
Rp. Sulfuris depurati 0,4
D. t. d. N. 10
S. 2—3 порошка в день перед едой
Rp. Ichthyoli 0,1—0,5
in caps, gelat. D. t. d. N. 12
S. 3 раза в день после еды по одной капсуле

Диэта. Состояние .желудочно-кишечного тракта у больных, несомненно, оказывает значительное влияние на течение экземы. В течение первых трех суток при острой экземе уместна строгая молочная диэта. Запрещаются острые блюда, сладости, яйца, крепкий кофе, чай и, конечно, спиртные напитки. Следует избегать излишнего питания, особенно у детей. Рекомендуется пища, богатая витаминами, белое мясо, вареная или жареная рыба, каши, масло, фрукты и овощи.
Местное лечение. Пораженные очаги необходимо поставить в наиболее выгодные условия покоя, устранив все, что может их раздражать. В широких слоях населения установилось правильное понимание — экзема боится воды. Действительно, кожа, пораженная экземой, плохо переносит воду и мытье щелочными мылами. Для очистки кожи следует пользоваться жидкими маслами —прованским маслом кли маслом сладких миндалей. Если имеются корки, их следует удалять при помощи масляных согревающих компрессов. Вообще комплекс мероприятий, применяемых у больного экземой, должен быть строго индивидуализирован. Иногда при (резко выраженной экземе больного приходится госпитализировать.

Переходя к описанию местных лечебных воздействий на очаги экземы, считаем необходимым обратить внимание на то, что на кожу, пораженную экземой, лекарственные средства оказывают часто непостоянный эффект. Что хорошо действовало на экзематозный процесс сегодня, через 2—3 дня может вызвать раздражение кожи, обострение процесса или вести к привыканию к данному медикаменту. Поэтому у больных экземой чаще, чем у других, приходится менять лекарства.
Кроме того, надо помнить, что одно и то же лекарственное вещество будет различно действовать на болезненный очаг в зависимости от способа применения. Так, наиболее глубоко и сильно действует лекарство, примененное в виде согревающего компресса, поверхностнее и менее энергично скажется фармакологическое действие того же вещества, примененного в виде мази, и, наконец, совсем поверхностно его действие при употреблении в виде присыпки. Назначение не только нужных лекарственных веществ, но и той формы их, которая необходима для конкретного больного, и составляет уменье врача лечить экзему. Это задача не легкая, требует большого опыта и знаний со стороны врача и терпения со стороны больного. Приведем схему лечения больного экземой, но отнюдь не точную пропись на «каждый случай жизни».

При островоспалительных клинических проявлениях экземы, при наличии мокнутия, большого количества пузырьков применяют примочки. С этой целью назначают 2% раствор борной кислоты, свинцовую воду 20% (Aqua plumbi 20%), 10% раствор уксуснокислого алюминия {Liquor aluminis acetici 10%), 0,5—2% раствор резорцина (Solutio resorcini 0,5—2%), 0,25% раствор ляписа (Solutio argenti nitrici 0,25%) и т. п. Эти примочки обладают вяжущим или успокаивающим действием. Примочкой омачивают кусочек полотна или в несколько раз сложенную марлю, выжимают и прикладывают на пораженный участок. По мере согревания и высыхания примочки меняют. Здоровую кожу вокруг мокнущих очагов поражений при наложении примочек следует защищать тонким слоем цинковой пасты.
Когда симптомы мокнутия исчезли, несколько стихли экссудативные явления, остались краснота и зуд, переходят к воздействию на очаг поражения пудрами или присыпками, подсушивают и охлаждают его. Различают минеральные и растительные пудры. К первым относятся: Bismuthum subnitricum, Creta alba, Talcum venetum, Zincum oxydatum и др.; ко вторым — картофельный крахмал (Amylum solani), пшеничный крахмал (Amylum tritici), фиалковый корень (Rhizoma iridis florentiae), плауновое семя (Semina lyeopodii) и т. д. Предлагаем примерные прописи:
Rp. Zinci oxydati seu Magisteriae Bismuthi 30,0
Amyli triciti seu Talci veneti 70,0
MDS. Присыпка

Для успокоения зуда можно добавить 1—2% ментола:
Rp. Mentholi 1,0
Zinci oxydati
Talci veneti aa 25,0
MDS. Припудривать

Пудры легко осыпаются и стираются с кожи. Чтобы добиться лучшей фиксации лекарственного вещества на коже, вместо пудр применяют взбалтываемые микстуры. Приводим одну из прописей:
Rp. Zinci oxydati
Talci veneti aa 20,0
Aq. Plumbi
Glycerini aa 35,0
MDS. Перед употреблением взбалтывать

После предварительного встряхивания взбалтываемую микстуру наносят тонким слоем на пораженный участок; она быстро засыхает и предохраняет кожу от воздействия вредных агентов примерно так же, как и пудра. К указанному составу, в соответствии с существующими показаниями, можно прибавлять с лечебной целью разные химические средства — ихтиол, серу (2—5—10%) и т. д.

Очень хорошо в этом периоде экземы назначать на пораженные очаги нежные индиферентные мази. Мази не всасываются кожей, не оказывают активного химического действия и в то же время размягчают кожу, удаляют корки, чешуйки и другие отмершие частицы вместе с находящимися в них микробами и продуктами их распада, а также защищают кожу от внешних раздражений. Приводим несколько прописей таких индиферентных мазей:
Rp. Zinci oxydati
Bismuth! subnitrici aa 1,0
Unguenti leniens
Unguenti simplicis aa 9,0
M. f. Unguentum

Для мазей может быть использован нафталан, представляющий ма-зеподобное вещество, 'приготовленное из нафталанской нефти:
Rp. Naphthalani 5,0
Vaselini
Lanolini aa 10,0
M. f. Unguentum

Применяется свинцовая мазь (Ung. Diachylon). Прекрасной основой является шермацетная мазь, имеющая следующий состав:
Rp. Cerae albae
Cetacei aa 15,0
Olei Amygdalarum (или другое растительное масло) 70,0
М. f. Unguentum

С успехом применяется цинковая мазь (Ung. Zinci). Ее лучше выписать по следующей прописи:
Rp. Adipis Suilli benzoati 8,0
Cerae albae
Zinci oxydati .aa 1,0
M. f. Unguentum

Еще нежнее действует на кожу так называемое цинковое масло:
Rp. Zinci oxydati 10,0—40,0
Olei Olivarum seu Olei Helianthi ad 100,0
MDS. Для смазывания

В настоящее время охотно рекомендуют, особенно при экземе, осложнившейся вторичной инфекцией, сульфидиновую суспензию:
Rp. Sulfidini 10,0—20,0
Olei jecoris Aselli ad 100,0
DS. Наружное

Количество мази, наносимое на пораженный участок, должно быть небольшим: обычно поверх мази накладывают повязку.
Следующие лекарственные формы, применяемые при экземе, — «ласты. Они по составу индиферентны, не раздражают кожу, плотно прикрывают кожу, что позволяет обходиться при их применении без повязок. Обычно применяют цинковую пасту:
Rp. Zinci oxydati
Talci veneti seu Amyli tritici aa 5,0
Vaselini Lanolini aa 5,0
M. f. Pasta

А. П. Иордан рекомендует следующую пропись цинковой пасты:
Rp. Zinci oxydati
Talci veneti subtile pulv. aa 5,0
Vaselini
Lanolini aa 25,0
M. f. Pasta

Если пасту назначают для смазывания в подмышечной или в паховой области, добавляют еще 1%о Chrysarobini.
Применять пасты противопоказано на волосистой коже головы, где трудно очистить волосы, слипающиеся после смазывания.
Когда острые явления экземы исчезают и гиперемия примет застойный характер, к индиферентным мазям и пасте осторожно прибавляют рассасывающие средства: 5% ихтиола (Ichthyol), 1% дегтя (01. rusci,. seu 01. fagi, seu Pix liquida, seu Ol. lithanthracis) или 1 % резорцина (Rezofcin).

В период шелушения или в тех стадиях экземы, когда отмечается утолщение кожного покрова (лихенификация), переходят к препаратам дегтя, доводя концентрацию его в мазях или пастах до 10%, или к. нафталану в концентрации до 30—50% в мазях:
Rp. Zinci oxydati
Talci veneti aa: 5,0
Naphthalani 10,0
M. f. Unguentum .

При осложнении экземы пжжокковой инфекцией хороший эффект дает и пенициллин. Если процесс идет на улучшение, нет раздражения., можно добавить подходящий физический метод рассасывающего лечения: освещение синим светом (лампа Минина), соллюкс или небольшие-дозы ультрафиолетовых лучей.
В качестве местно действующего средства при подострых и особенно при хронических формах экземы можно назначить рентгенотерапию. Техника: жесткость 60—80 kV, 3 mA, фильтр 0,5 мм А1; доза от 80 до 100 г. Всего дается 3 сеанса с интервалами в 7 дней. В случае рецидива серию сеансов повторяют через 2 месяца. При eczema tyloticum жесткость лучей увеличивается до 100—120 kV, 3 mA, фильтр 3 мм А1; доза, на сеанс 160—200 г. Сеансы повторяются через 2—3 недели; всего требуется 2—3 сеанса. С успехом применяют облучение лучами Букки.

Наконец, больных хронической экземой с успехом лечат на сероводородных курортах (Мацеста, Пятигорск, Горячий Ключ, Сергиевские-минеральные воды, Алма-Аросан, Арчман, Джелалабад, Немиров и др.). Направлять больных на курорты желательно в летнее время.